注：本文为听课粉丝根据录音整理而成，如有误差，还请海涵！

张胜兵品《伤寒》

 第220讲：阳明病（252-254条 · 阳明三急下）

阳明三急下

目不了了睛不和，热冲脑窍奈若何？

发热汗多腹满痛，快证急下大承遏。

大家好，我是张胜兵，现在是晚上的22:36，感谢大家守在手机或者电脑旁来收听我为大家讲的。《伤寒论》。

今天我们讲《伤寒论》第252、253、254三条条文。

其中252条条文，1800年来争议不断。那么为什么我要把这三条条文一起讲呢？因为这三条条文被历史上的著名伤寒学者、医家总结成著名的阳明三急下证，阳明病里的三种情况需要用大承气汤急下之。所以呢，我才把这三条条文一起讲。

好，我们先看条文的原文。

第252条：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。

第253条：阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。

第254条：发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

好，我们仅从字面意思来把它白话解翻译过来，应该这么理解。

第252条：得了伤寒，大约六七天的时候呢，病人视物模糊不清，眼珠转动不灵活，没有典型的大承气汤证的外证和里证，也可以说，没有典型的潮热汗出的外证，也没有腹胀满、绕脐痛、拒按等里证。病人仅仅是出现了大便困难，身体微微发热，那么这种情况呢，仍然属于阳明腑实证，应该当机立断，用大承气汤速速下之，使燥热去而阴液存。

第253条，病人得了阳明病，因阳明邪热亢盛，里热蒸腾不已，而导致病人发热，汗出过多，源源不断，那么这种情况呢，也应该当机立断，立刻用大承气汤速速速下之，使燥热去而阴液存。

第254条，病人在发汗以后，病情没有得到解决，而很快出现了腹部胀满疼痛。那么我们可以得知，燥热内结之快可谓迅速。那么在这种情况之下，我们应该当机立断，赶紧用大承气汤速速下之，使燥热去而阴液存。

好，这就是我对这三条条文的翻译，接下来我会一条一条的捋清为什么我会这么理解，以及历代医家他们理解的错误。我也会指出来为什么错，我也会跟大家一一道明。

好，我们先看第252条：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。首先伤寒六七日，仲景在这里，为什么说一个六七日？是有他的用意的，为什么呢？他是为了告诉大家伤寒到了这个时间，如果是太阳表证也应该完了，也应该传阳明了，就这个意思，是传阳明的时候了。我们有哪些条文可以做支撑啊？我们看一下《伤寒论》里的太阳篇里的条文啊，看一下第7条和第8条条文。第7条：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳七日愈，发于阴六日愈，以阳数七，阴数六故也。第8条：太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足三里，使经不传则愈。也是到了六七天，这个太阳病就哪怕是自愈也应该快好了啊。

一方面呢，就道明了这个伤寒六七日；一方面就道明了这个伤寒，由太阳传阳明的时间到了。另外呢，他也道明了我后面用大承气汤这个打基础啊，也点明了。已经可以说是有可下的这个时间做支撑了，我们哪一条条文可以支撑呢？我们第217条：汗出谵语者，已有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。这个是第217条条文的原文。也就是说，你要太阳病传到阳明病，没有太阳病的情况下，你才能够下。伤寒六七日呢，已经是太阳传阳明的时间了。他是指明这个时间啊。

好，他把时间指明了之后，他马上就说了病人的临床表现。他说：目中不了了，目中不了了是指眼睛里面看东西呢，看的不清楚。所以我们可以理解为视物模糊。睛不和，这个睛不和是指眼球转动不灵活。好，如果眼球转动不灵活，就说明什么？说明他这个眼珠啊，看东西的时候是直的。如果说在这样的情况之下继续往下发展的话，很有可能发展成什么？直视。

《伤寒论》里面关于这个眼睛的描述啊，直视的描述啊，有几条条文，我在这里呢，跟大家介绍一下，看直视出现之后他会出现什么情况？

《伤寒论》第6条条文：太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲。若被火者，微发黄色，剧则如惊癎，时瘛疭，若火熏之。一逆尚引日，再逆促命期。你看直视失溲是不是很危险？这个人就很危险了，这第6条条文。

我们再看第86条，也描述了关于直视。

第86条条文：衄家，不可发汗，汗出必额上陷脉急紧，直视不能眴，不得眠。你看，又有直视。第86条讲的什么？讲的是啊，流血的患者用了发汗的时候就伤津亡血，伤津亡血呢，就导致这个眼珠子不能动，直视了啊，很危险。

那么呢，这两条是太阳病里出现的关于直视的啊，那么阳明病里也出现过，因为我们今天讲的是阳明病嘛，所以阳明病里面也出现过直视。我们看一下第210条：夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视、谵语、喘满者死，下利者亦死。你看在阳明病里，如果出现了直视谵语，那是有身命危险的，那是要死的。

我们再看第212条：伤寒，若吐，若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，一云顺衣妄撮，怵惕不安。微喘直视，脉弦者身，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。看到没有？又出现了直视，这个时候呢，脉弦者身，涩者死，也可能会出现死证，你看，多危险。

这说明了这个“睛不和”已经在接近死证的过程当中了。我们接着往下看，无表里证，大便难，身微热，此为实也。你看无表里证，“无表里证”这四个字难倒了1800年代绝大多数伤寒名家。很多人认为“无表里证”是指既没有太阳表证，也没有阳明里证，这种解读还很多人认同啊。如果说真的是这么解读的话，那后面大便难，身微热，此为实也，岂不是前后矛盾？所以我极力反对这一种解读。

另外有的人说，那我把它解读成没有典型的太阳表证，也没有典型的阳明里证行不行呢？我个人认为不行。为什么呢？如果是这么翻译的话，那么与后面的第253条，254条那就不能相衔接了。为什么？因为第253条发热汗多讲的是大承气汤的外在表现，而第254条腹满痛者讲的是大承气汤的里证。

也就是说253讲的是大承气汤的外在表现；第254讲的是大承气汤的内在表现，而刚好内外都讲了，也就是表里都讲了。只有252条既不是表也不是里，就既不是大承气汤的外证，也不是大承气汤的里证，所以我推导，通过这个参考的话，这个无表里证是指没有大承气汤的表，也没有大承气汤的里，而这个表和里是指典型的大承气汤证的表和里。这样解读的话，完全就可以把252、253、254融为一个整体，因为这三条条文讲的都是大承气汤的急下之证。

那么急下之证呢，253讲的是大承气汤，由于从表出去的津液太多，所以他急下用大承气汤啊，因为发热汗多嘛，汗太多了，你再不用大承气汤急下的话，那么阴液就会被什么？流失完了，就会有亡阴的危险啊，津液随汗而出，有亡阴的危险。而第254条是腹满痛者，是指阳明的里证，就是大承气汤的里证。那发汗不解，本来是这个太阳病用了发汗的方法呢，没有得到解决，反而以迅雷不及掩耳之势，立马形成了阳明腑实证的这个里证。腹满痛者。很显然，腹满痛者是阳明腑实热啊，很严重才会腹满痛，也就大承气汤证。因此啊，他要急下之，所以呢，第254讲的是大承气汤，具备大承气汤证的里证尤为突出，而且速度尤为快。因此他要急下之。而253条是大承气汤的外证，也就是表证。那发热汗多，他发热汗多，汗流的太多了，那津液亡失的太快了，又多又快，这个时候赶紧用大承气汤治，所以253既然讲阳明腑实证大承气汤的表证或者是外证， 254条讲的是里证，它们都是有突出重点的。这是两急下，一个急下在表，一个急下在里，那么肯定有一个急下就不表不里。

那不表不里是什么？不表不里就是指252条的无表里证，既不是大承气汤的表，也没有大承气汤的里，而只是出现了大便难，身微热，而大便难，身微热。身微热不是厉害的、典型的大承气汤的表，大便难也不是非常严重的，非常厉害的大承气汤的里，是不是？所以这个无表里证应该就是没有大承气汤证的典型的外证，也没有大承气汤典型的内证，它仅仅出现了大便难以及身微热。

紧接着他说“此为实也”，这就是阳明腑实证。为什么能证明他们阳明腑实证呢？就算他没有典型的外证和里证，那是因为什么？是因为阳明里热，它既不表现在阳明里，也不表现在阳明表，而是表现在了什么？而是阳明热直冲脑窍，到达了头部，出现了目中不了了，睛不和，这个时候已经濒临着到直视谵语、喘满者死的程度啦，快到这个程度了，因此他说，急下之，宜大承气汤。如果我们不联系起来看253和254，你这个理解无表里证，你就会理解错，知道吧。

好，如果大家认为，我只用了253和254来佐证无表里证这四个字啊，觉得还不够，那么我就再放开一点，再看远一点，大家把所有的前后的条文看一看，我们发现一个问题。什么问题？第一、我们发现第257条也出现了无表里证这四个字，而且这四个字和252条所讲的无表里证的意思是一模一样的，而257条的上半部分讲的就是大承气汤证。我们再看我们今天讲的是第252条开始讲的，其实我们从上一节课的第251条的后半部分，已经开始讲大承气汤了。

那么我们再高屋建瓴的看看它们的关系，这些条文的关系，也就是说我们可以总结从第251条条文的后半部分下，也就是下半部分一直到252，253，254，255，256，257，所有的都在讲大承气汤，只不过251条是通过了小承气汤来引入大承气汤，因为251条前面的讲的是小承气汤嘛，小承气汤前面的讲的是调胃承气汤嘛，是不是？他是一个部分一个部分的讲的，因此251条后半部分讲到了大承气汤，紧接着他就用了什么？用了252、253、254、255、256条，全是大承气汤，直到257的上半部分还是大承气汤。

所以251条的下半部分到257条的上半部分，通通讲的大承气汤，都没有其他的啊，所以我们有理由相信这个无表里证就是指大承气汤的表里，不是指其他的。但凡解释成其他的，都讲不通，都不能与我们这几条条文的大环境相挂钩。

所以我们从251条的后半部分一直到257条的上半部分，通通讲到大承气汤来看，我们讲的这个252条，一定是大承气汤的大范围之内，而通过小范围253，254这两条，一个是讲的大承气汤的在外之证，也就是表在里之证，那么我们反推得出第252讲的是大承气汤的不表不里，就是既不是因为汗多，也不是因为腹满痛，大便的问题啊，要急下，而是因为什么？而是因为阳明腑实之热直冲脑窍，伤及脑部阴液，导致目不目中不了了。睛不和。此时如果再不行急下之法，下一步就是直视谵语，喘满者死，要出现死证了。

那么我为什么说这是阳明热直冲脑窍呢？而不是其他医家所讲的阳明热灼烧肝肾之阴，肝开窍于目，所以目中不了了，睛不和。为什么我不这么讲呢？因为我觉得如果说从肝肾阴液讲起，阳明热灼烧肝肾阴液导致目中不了了，睛不和的话，我觉得这个第一是这是脏腑辨证，不是六经辨证，这是一个原因。另外一个原因呢，我觉得如果是涉及到肝肾的话，那么他为什么不把这条条文放在少阴病或者厥阴病当中，一定要放到阳明病当中呢？因为少阴病里面也有急下证，是不是？如果说是这么解读的话。

那么我们看看少阴病的急下证，320条：少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。以及第322条：少阴病六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。那少阴病的急下，那你怎么说呢？是不是？那少阴肾，是不是？还有厥阴肝呢？是吧，你说肝肾的话，那你看在厥阴呕哕下利里面。第374条：下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。是不是也用到了攻下法？但是它们也并没有说这个以肝肾与眼睛的关系去联系嘛。

那么我说阳明热上冲脑窍，那有没有根据呢？当然有，我们看《黄帝内经·灵枢·动腧》这一章节，他说：胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽上走空窍，循眼系，入脑络……看到没有？看见没有？循眼系，入脑络。说明什么？说明胃热是可以冲到眼睛，可以冲到脑部的，那有点相当于西医的发烧、发高烧烧出脑膜炎，是不是？那是不是我们长期会看到一些脑膜炎、脑膜炎后遗证的孩子都已经傻乎乎的嘛，脑子已经烧坏了嘛。是不是？所以那个时候如果急下之用大承气汤是不是可以解决这个问题呢？

所以我们可以认为阳明悍气啊，《黄帝内经》说的是悍气，像悍匪一样冲到头部可以伤及眼睛。如果眼睛伤及之后，下一步就要入脑了啊，就可能烧成脑膜炎了啊。所以阳明热是可以直接伤眼伤脑的。我们可以不从肝肾之阴液来解释，可以直接通过经络来解释嘛，是不是？

正由于他的这个阳明邪热直接冲脑窍，冲到了眼睛这个地方，所以留在肠道里的热和散发出来的热并不厉害，反而并不厉害，因此就出现了大便难，身微热。身为什么微热？因为阳明热都跑到脑袋上面去了。它没有跑到皮肤表面，他也没有说在肠道里面让你燥结的多么厉害。他反正就是大便难，那多余的热都去了哪里？都冲到了脑部，都冲到了眼睛啊。继续下去就要直视，谵语，腹满者死了。所以你还不赶紧用大承气汤急下存阴，赶紧把阳明热从大便泄走啊，保存阴液，这个时候就把它遏制住了，遏制住这个事态的发展啊，岂不是可以救这个病人一命吗？

所以呢，第252条讲的是阴液被伤，是伤于头部，伤于头部的啊。而253条是伤于表，伤于汗。阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。也就是说。其实这里用到了省文，因为你既然用下法，那么他大便肯定也会难或者大便干，只不过它的重点在汗多，而不在大便，跟我们第252条一样。252条他也说了大便难，但是它的重点不在大便难，重点在头上。是吧？第253条也是这样的，阳明病啊，他本来就应该有汗，但是你汗太多了，流的又多又快，这样的情况之下，那么赶紧用大承气汤啊，急下存阴，就这么个意思啊。

所以呢，第253条的重点在表，在阳明腑实证的表，发热汗多啊。但是它的本质在哪里呢？本质是在阳明有热啊，是在里之燥实热结不除，发热汗出就会不止。因此，它需要泄热除燥，赶紧用大承气汤啊。所以，第253条的重点在汗出的多，他的热把体内的津液从体表以汗的形式出去了。这样呢。和第252条不同。

而第254条呢，发汗不解，也就是说，如果病人有太阳病，本来发汗就可以解的啊。但是他发汗不仅解不了，他以迅雷不及掩耳之势，立刻进入到阳明腑实，马上出现腹满痛，说明什么？说明它传变之快呀，传变太快了，说明这个燥热邪气太嚣张。如果不用大承气汤赶紧急下的话，那不足以遏制其趋势，那么伤阴伤津亡阴，那么这种情况就在所难免啊。因此赶紧急下之，用大承气汤来急下。就这么个意思啊。

那么252，253，254这三条条文，都是阳明急下，虽然说254表现的是以阳明里证为主，为特点；253是这个大承气汤的表证表现的尤为突出，就发热汗多嘛；而252呢，既不在表，也不在里，而是什么？而是阳明热邪直冲脑窍，出现目中不了了，睛不和。所以这三种情况最后都可以发展成什么？如果你不用阳明急下的话，很有可能都可以发展成直视，谵语，喘满者死，下利者亦死，都会发展成死证，这就是阳明三急下。

那有人如果还在怀疑我说的无表里证解读的还有疑义的话，那我给你把阳明病的表证、里证都跟你说一下，用条文。好吧？我们看第182条。

第182条：问曰：阳明病外证云何？答曰：身热汗自出，不恶寒，反恶热也。这个就是阳明病的外证。也即是什么？表面的表现。可以认为它是阳明病表证啊，“表”，外和表啊，这个意思并不是说外感表邪的表啊，是指外，就是表，就是阳明内面有热表现在外面的意思，这个意思啊。那么它的外证就有这么多，身热汗自出，不恶寒，反恶热也。

那么说里证的地方那更多了，比如说215，217，239，241都有。

我们看215条：阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之，这个有谵语和潮热是不是？潮热就是外在表现嘛，是不是？谵语你可以认为是内在表现嘛，是不是啊？这不是215吗？

217条：汗出谵语者，亦有燥屎在胃中，此谓风也，须下之。你看这个217也有汗出谵语啊，汗出是不是外在表现？谵语是不是内在表现，燥屎是不是内在表现，这阳明大承气汤不是有内外的表现吗？

我们再看第239条：病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。这个什么？绕脐痛，烦躁，这是不是大承气它们的内在表现呢？

第241条：大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。是不是腹满痛啊？这是不是内呀？这不是大承气在里的表现？里就是内嘛。表就是外嘛，是不是？而254条刚好用的就这个发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。是不是？和第241条不是一样吗？腹满痛嘛，用了那腹满痛就是大承气汤的里证的表现。

所以第252条说了无表里证，253条并没有说无表里证，254条也没有说无表里证，为什么？因为253条有表证，254条有里证，只有252条没有典型的阳明腑实证的表里证，就是为了什么？就是为了说这个阳明热冲到了脑窍，这么个意思。

来，们看一下我们今天的开篇诗，阳明三急下证，目不了了睛不和，热冲脑窍奈若何？发热汗多腹满痛，快证急下大承遏。什么意思啊？目不了了睛不和，这个眼睛都不能转动了，视物都模糊了，这是什么？这是阳明热，邪热冲到脑窍。那怎么办呢？怎么治疗呢？这个说的是第252条条文的意思。发热汗多腹满痛，第三句说的是253，254两条条文啊，就是说如果典型的以发热汗多或者典型的腹满痛。而且它们又急又快的情况下出现的话，那么这是快证，那赶紧急下。用什么呢？用大承气汤来遏制它们的发展，以免它们变生重证、死证，因此最后一句是快证急下大承遏，遏制，遏制他们的发展，遏制也就控制，也就控制它们啊，急下存阴嘛，而且这首诗：和，睛不和的和，奈若何的何，和最后一句大承遏的遏押韵，124押韵。是一首简单的唐诗啊，本来我想写首宋词的，但是今天讲课比较晚，时间有限，所以我以七步成诗之才华写了这首唐诗，阳明三急下，希望大家喜欢。

好，我们看一看古往今来一些有名的医家啊，他们对这条条文是怎么解读的呢？

我们看尤在泾《伤寒贯珠集》。他说：目中不了了者，目光不精而视物不明也，睛不和者，目直视而不圆转也。六七日，热盛而阴伤，故其证如此。无表里证，无头痛，恶寒，又无腹满、谵语等证，然大便难，身微热，则实证已具，合之目中不了了，睛不和，其为热极阴伤无疑。故虽无大满大实，亦必以大承气汤急下，若稍迟，则阴竭不复而死耳。你看他这里有一个明显的错误，他把无表里证说成无头痛恶寒的太阳表证，无腹满谵语的阳明里证，那无太阳表证，无阳明里证，你的意思是他是少阳证？显然不对嘛。

柯琴《伤寒来苏集》。他说：伤寒七日不愈，阳邪入阴矣，目不了了，目睛不和，何以故？身微热，是表证以罢。不烦躁，是里证未见。无表里证也。他把这个表里也说成是太阳表证和阳明里证。唯不大便为内实。斯必浊邪上升，阳气闭塞，下之，而浊阴出下窍，清阳走上窍矣。柯琴呢，本来是一伤寒大家，但是对这条的解读不怎么地呀。

吴谦《医宗金鉴》他说：少阴病，得之二三日，口燥咽干，急下之，宜大承气汤者，乃因热势甚速，消灼肾水，津液不能到咽，故不必待其有可下之证而急下之，是下其热，以救将绝之水，缓则肾水干竭，阳必无衣，燥冒自焚而死也。目中不了了而睛和者，阴证也；睛不和者，阳证也。今伤寒六七日，目中不了了，睛不和者，是肾水为胃阳所竭。水既不能制火，则火上熏于目，而眸子朦胧，为之不了了也。此热结神昏之渐，危恶之候也。虽外无阳证，惟身微热，内无满痛，只大便难，亦为热实，故曰：此为实也。急以大承气汤下之，泻阳救阴，以全未竭之水可也。睛不和者，谓睛不活动也。哎呀，他还在扯肾水嘛，肾水，还在说肾水。我说了嘛，他这个主要不在于什么肝肾水不水的啊，完全是在于阳明热直冲脑窍啊。搞不好还得脑膜炎呢。这个不是什么肝肾，肝水肾水的问题啊。那你说肾水，他怎么耳朵怎么没聋啊？他眼睛看不清东西，怎么没有专门说耳朵聋呢，那肾还开窍于耳呢。肝开窍于目的话，是不是？所以说，我们直接说冲脑窍啊。这个胃呀，本来冲脑窍的时候就要经过眼睛，是吧？我们刚才已经说了《黄帝内经》原文了。是吧。

这个恽铁樵，他说：目中不了了，睛不和乃胃肠之纤维神经紧张，中枢神经受影响，视神经床亦受影响。神昏谵语，且相继而来，故云急下之。哎呀，这个恽铁樵啊，这解释的中不中西不西呀？说实话，这个怎么能让人信服。什么中枢神经啊，视神经床啊，这个，哎，算了算了算了，这种解读居然能够名留青史啊，也是一坛之一，笑话。

哼，陆渊雷，他说：盖为无少阳半表半里之证，不禁攻者。他说这个无表里证，意思就是没有半表半里证。嗯，佩服啊。你想到这个地方，我真是佩服啊。无表里之证是没有半表半里之证。他张仲景在这里说没有半表半里之证有何意义呀，请问？上下文有联系呀，还是有其特殊的意义呀，哎。

钱璜说：六七日，邪气在里之时也。外既无发热恶寒之表证，内又无谵语腹满之里邪，且非不大便，而曰大便难，而非发大热，而身仅微热。他的意思很清楚，他说的表是太阳表；里呢，是阳明里啊。这个任应秋，他说把这两个人的看了之后，他说本条是里实证，谓无表证则可，谓无里证则不可，钱氏之说，自相矛盾，因此，无表里证的解释，应以陆说为优。他说陆渊雷说的是对的，无表里证是指没有半表半里之少阳证，请恕我实不敢苟同啊。他们没有一个说的是对的。

陆渊雷呢，是离了个大谱，什么半表半里，钱璜呢，是谱了个大离，那离了个大谱，而任应秋呢，那更加是狗屁不通啊，完全是拾人牙慧都不会，自己也不会分析。

刘渡舟刘老，他说：伤寒六七日，其发病过程已久，目中不了了，睛不和是指肝肾之阴被燥热劫夺的证候。我已经讲过了啊，我们最好不说肝肾之阴被劫夺。第一，这是个脏腑辨证的说法；第二，肝肾之阴被夺了，只有眼睛出问题，难道就不会出现耳聋吗？是不是？肾开窍于耳啊？所以说这种说法不能完全服人，要服人的话，就按照我刚才说的啊，是阳明燥热之气直冲脑部，经过了眼睛，眼睛过了之后就要到达脑部了，那就要得什么呢？脑膜炎了，西医所说的。是吧？

好，那么这节课呢，我们就讲到这里，感谢大家的收听啊。我们下节课不见不散！各位晚安！