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张胜兵品《伤寒》
第217讲：阳明病（248-249条 · 调胃承气汤高度总结）
如梦令 · 调胃承气汤
蒸蒸发热腹满，大便不畅心烦，
此胃气不和，阳明燥热初聚，
何惧？何惧？调胃承气可祛！
大家好，我是张胜兵，现在是晚上的23:26，感谢大家守候在属机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。
今天我们讲《伤寒论》第248条和249条两条条文。
好，我们先看条文的原文。
第248条：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。
第249条：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。
我们仅从字面意思来理解，可以这么来翻译一下。第248条可以这么翻译，患太阳病后大约3天时间，经过发汗，病情没有得到痊愈，周身发热，如浓重的热气向外蒸腾一般，说明此时的病情已转属阳明病范畴，用调胃承气汤来治疗。
第249条可以这么翻译。患了伤寒之后，使用了吐法，出现了腹部胀满。当然你可以说出现了燥热化实导致的腹部胀满，可以用调胃承气汤来治疗。
因为如果你不加上燥热化实导致的腹部胀满的话，那就不一定用调胃承气汤了啊。他这里既然用了调胃承气汤，那么他这个腹部的胀满那就是燥热化实导致的腹部胀满啊。所以我们说燥热化实可以打个括号啊。腹部胀满，因为他并没有直接说，他这里应该用了省文啊。如果不是燥热化实导致腹部胀满，不一定是用调胃承气汤啊，因为这个我们《伤寒论》第66条，它也有一个腹胀的，用的是厚姜半甘参汤，那个和这个是有本质的区别。我们待会儿讲条文的时候来给大家鉴别一下。
好，那么为什么这两条条文我们一起讲呢？那是因为前面第244这247条这四条条文，仲景讲的是脾约证，麻子仁丸。而248和249呢，就开始讲这个调胃承气汤证。所以呢，它是有联系的，就是有几条条文合在一起同时解读同一个东西，你比如244，245，246，247。那么他都讲的是太阳阳明的脾约证，麻子仁丸证。
但是呢，第248条同样是太阳病啊，还是从太阳病来的，但是它并没有转属成太阳阳明的脾约麻子仁丸证，而是转成了什么？调胃承气汤证。所以仲景在这里第248条是承上启下。
承接上面的第244条到247条的太阳阳明脾约证，那么第248条呢，也是从太阳病转属阳明的，但是它却不是脾约证，而是阳明腑实证轻证的调胃承气汤证。所以呢，它承上承的什么上啊？太阳阳明，就是从太阳转转属阳明，那么第244-247讲的是太阳阳明的脾约证，而第248讲的是太阳转属阳明的不一定是脾约证，所以第248承上它们有相同点都是从太阳而来。不同的是它不是脾约证，是调胃承气汤证。而启下呢，启的是第249条，同样讲了调胃承气汤证，是讲到调胃承气上其他情况。
所以248条也讲了，从太阳病转属到阳明的是与前面247有相同点，都是太阳阳明。可是这里的太阳阳明已经是调胃承气汤证。而既然他已经讲了调胃胃承气汤证，于是乎249紧接着又讲了调胃承气汤汤的另外一些情况，所以我们把第248和249两条条文一起讲。它们都讲了调胃承气汤，而且它们和这个麻子仁丸，和太阳阳明脾约证的麻子仁丸是有联系的，都属太阳转属阳明。只不过由于患者的体质不同，转属的这一个阳明病的这个情况也不一样。
第244-247这几条情况呢，讲的是太阳阳明的脾约证，其实是什么？是平时脾阴虚的体质啊。脾阴虚的这种患者，有太阳病转属阳明的时候呢，就容易出现太阳阳明脾约证的麻子仁丸证，所以它有前提条件，前提条件是这个患者本身有脾阴虚的基础体质。而248却不一样，我们讲调胃承气汤的不一样，为什么它同样是太阳转属阳明，但是它却为什么不是麻子仁丸证呢？是因为他平时不是脾阴虚，而是什么？而是有胃热的体质啊。平时本来就有点胃热的体质，那么太阳转属阳明，就容易出现什么？阳明腑实证。
而阳明腑实证也有轻重啊，从轻到重的是调胃承气汤、小承气汤和大承气汤，而248和249这两条呢，讲的是阳明腑实的轻证，调胃承气汤证。
这就是为什么我们在讲阳明病的这个开篇的时候，讲阳明病的条文，关于太阳阳明、正阳阳明和少阳阳明的时候。我们说它们是互文的关系。我讲过的，大家如果没有听过的，回去听啊。在这里我啰嗦一下，阳明病啊，这个179条条文：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰，太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。他在这里说太阳阳明，脾约是也；正阳阳明，胃家实是也；少阳阳明呢，说是大便难是也。其实，它们是互文的关系，也就是说，太阳阳明啊，也不一定是脾约证，也有可能是胃家实。是吧？嗯，也就是说，他分的三部分是给它分了三类，并不是所有的太阳阳明都是脾约证，所以我们在第244-247条讲脾约证的时候，说它从太阳转属阳明是脾约证。而这种情况的前提条件是什么？是得太阳病的这个人是脾阴虚的体质，转属阳明的时候，那么他的太阳阳明就容易形成脾约证。
这就是为什么脾约证的麻子仁丸里面，它有芍药的原因，它的芍药是养脾阴的啊，它是养阴药，知道吧？所以平时如果是脾虚的患者。那么，从太阳病转属到阳明，太阳阳明的，那么他就可以形成脾约证麻子仁丸证。如果平时他没有脾虚，他有胃火呢，那么即使是太阳阳明从太阳转属阳明的，他也有可能是胃家实啊，所以正阳阳明，胃家实是也，那么他只是说从正阳阳明转属过来的啊，这个是阳明病本身转属过来的胃家实的情况居多啊。因为它本身就是胃热嘛，胃热在化燥成实，就胃家实嘛。
可是太阳阳明转属过来的，有没有胃家实的情况呢？有。因此我们仲景呢，在讲了太阳阳明的脾约证，244条到这个247条。接着呢，他就用248条来告诉大家，太阳阳明也可以不是脾约证，也可以是胃家实，所以呢，他提了这个调胃承气汤证。
那么，至于它转属成什么样的证型，与邪气的强弱，与患者的体质关系非常大。只不过仲景呢，就分了很多条文，分门别类给大家娓娓道来，所以我们要学会总结，学会高屋建瓴的看待这个《伤寒论》的条文。
好，我们逐字逐句的解读一下这个第248条条文，太阳病三日。这个是不是很熟啊？太阳病三日，我们是不是想到了第186条条文？跟这个好像，我们看看第186条条文说的什么？
第186条，八个字，他说：伤寒三日，阳明脉大。就说的很清楚了嘛。就是说得了外感病三天，那么脉象大的是转属阳明，就这个意思啊。
所以第248条“太阳病三日”就已经点明了什么？这个时候是可以转属阳明病的。第二句：发汗不解。发汗不解呢，是指用了发汗的方法，疾病没有痊愈。发汗不解并不是太阳病不解啊，而是什么？是太阳病转属了，转属到阳明了。我们哪里可以发现呢？紧接着往下看，蒸蒸发热者，属胃也。他用了“蒸蒸发热”四个字。这个蒸蒸发热这四个字，就已经表明了它已经转属阳明了，为什么呢？因为太阳病的发热和阳明病的发热是不一样的。仲景用词他用的是非常的合情合理的。
那么太阳病的发热是怎么个发热法呢？我们看第12条条文。
第12条条文说：太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者热自发，阴弱者汗自出，瑟瑟恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。看到四个字没有“翕翕发热”。这个翕翕发热的翕字是怎么写的？上面一个合，下面一个羽，羽毛的羽。那么，这个翕是什么意思啊？这个翕啊，是指鸟的躯干部，它的背面和两翼的表面的总称。说白了就是什么？是鸟的表面，是鸟的羽毛啊，两翼就是两个翅膀嘛。
鸟的羽毛的表面、躯干部的背面和两翼的表面的总称，这都是阳面啊。翕翕发热说明什么？说明这个热是从表而发，表面的嘛。
所以我们见到《伤寒论》里面有翕翕发热，一定是指表证的发热，而蒸蒸发的什么意思啊？蒸是蒸笼。蒸笼是干什么的？蒸馒头，蒸包子？所以我们蒸馒头和蒸包子的时候，我们想问一下，因为那个蒸个馒头或者蒸个包子，那个蒸笼啊，它有好几层，但是呢，那个馒头和包子谁先熟啊？是不是最上面的先熟啊？最上面那一层的馒头先熟。为什么它们在最上面离火源最远，但是它却会最先熟呢？因为蒸笼的热气是由内而外往上蒸腾。表面的温度很高，都来源于内部，那么仲景用蒸蒸发热来表明什么？来表明这个患者的发热，它就如蒸笼的发热一样，是由内而外而发。“由内而外”仲景呢就把它说是什么？阳明，属胃也。由内面的热向外发出来的叫蒸蒸发热。所以，这个蒸蒸发热啊，是由内而外蒸腾来发热的。
那既然是这样，他肯定表面上就不恶寒，反恶热。那这不就是阳明外证吗？说明这个病邪已经由太阳的表转属到阳明的里啦。所以他说：“属胃也”。那么他这里用了一个蒸蒸发热，但是其他的都没说，没有说大便，没有说有没有心烦，也没有说腹部胀不胀满，都没有说，他就直接来了一个调胃承气汤主之。那么仲景在这里的意思是什么意思呢？意思就是表明了调胃承气汤的发热是蒸蒸发热，是为了重点突出蒸蒸发热啊。阳明病的蒸蒸发热和太阳病的翕翕发热的不同，就是通过发热的这个不同来区分太阳和阳明。仲景是这个意思啊。
而且这个蒸蒸发热呢，仲景想表达的意思是这个阳明热结，阳明热结是初步热结。如果说它成实，就会便秘啊，就会腹部疼痛啊。就是成实，但它现在还没有完全成实。那为了补充说明呢，他才引入了第249条：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。说明调胃承气汤不一定便秘，它只是腹部胀满。
这个腹部胀满呢，是指阳明胃热，热结不盛，就是热结呀。这个燥热结的并不严重啊，并没有达到这个腹部胀痛，绕脐痛啊，没有。没有达到那么严重。所以在第248条里没有补充完的，仲景用了249条来进行补充。
另外呢，248条讲的是调胃承气汤的外证，外面的证候就蒸蒸发热。而249条呢，补充的是什么？是调胃承气汤的内证。内部的证候是腹胀满，所以他说了一个伤寒吐后，腹胀满者，与调承承气汤。
248条讲的是发汗不解，249条讲的是吐后，他也是在补充说明，就是说无论你是发汗还是用了吐法都可以形成调胃承气汤证，所以第248和249是相互补充，合在一起来解读调胃承气汤。
249条：伤寒，吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。比如伤寒是太阳表证，用了吐法就导致什么？吐后就伤胃，伤了胃之后邪气就会内陷。邪气内陷，我们说了，这个患者的本身体质就有胃热，邪气内陷呢，那就内陷化热，化燥成实，燥热阻滞，只不过这个实啊，还没有那么的严重，阳明燥热初结啊。那么阳明腑气呢，就不畅，就不通畅。这个时候呢，就出现大便不畅，这个肚子里的东西呀，就没那么畅快了，而引起腹部的胀满。但这个胀满呢，并不是因为它形成了便秘，而是因为它的胃气按照这个说法来说叫胃气不和，因为他用了吐法之后伤了胃气嘛，再加上邪气入里化热嘛。所以这个调胃承气汤啊，为什么叫调胃承气汤？因为调胃承气汤具有一定的和胃气，补胃气的作用。
调胃承气汤里面有炙甘草，是吧，所以说它具有调理胃气，调补胃气的作用。用大黄芒硝呢，来泻下、泻热结。
那么有人就会问了，伤寒，吐后，腹胀满者，与调胃承气汤啊。我们这里解读的是伤寒误用了吐法之后，胃气受损，邪气内陷化热、化燥成实而初结，燥热阻滞，阳明腑气不畅，所以腹胀满。那么与太阳病里的第66条的厚姜半甘参汤，它区别在哪里呢？好，我们看一下第66条的原文。
《伤寒论》第66条条文：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。那么，为什么同样是太阳病，第66条说发汗后，腹胀满是厚姜半甘参汤，而本条也是太阳病啊，用了吐法之后，腹胀满，反而用了一个调胃承气汤呢？
那是因为第66条条文，它的前提是这个患者本身就脾虚啊，而且呢，是脾气虚。如果是脾阴虚就不一定了。脾阴虚，那就有可能形成麻子仁丸证了。但是脾气虚啊，脾气虚之后发汗导致阳气外泄，脾虚更甚，运化失司，那么湿邪内阻，气滞于中，导致腹满。所以呀，第66条讲的是虚证，因此啊，他用了三补七消法的厚姜半甘参汤。而本条249条讲的是实证，是有热，用的是调胃承气汤。用的是什么？和下法啊？既调和胃气用了，又用了缓下之法，叫和下法啊。
那么，我们如何区分这个腹胀满是脾气虚引起的厚姜半甘参汤，还是的调胃承气汤呢？那么，我们只需要辨一下虚实就行了。辨一下腹胀满的虚实。如果腹胀满是实证，那么它的特点呢，是腹满不减，按之不濡。就是说它具有实证的特征，按了之后呢，它可能会拒按一些，按了反而不舒服啊。但是，虚证呢，却不一样。虚证如果是脾虚的厚姜半甘参汤的话，那么很有可能这腹满，就喜温、喜按，按之柔软，按的他还很舒服。一个是按的不舒服，一个是按的舒服啊。可能会出现舌苔白，或者脾虚严重了会拉一下肚子等等。
这样一来呢，我们区别腹胀满属于调胃承气汤证还是厚姜半甘参汤呢，就很容易。一个是实证，一个是虚证嘛，是吧？就这么简单。一个是脾气虚。一个是有胃热，不难区分啊。只不过这两条条文太像了，但是用的方子完全不同，所以我跟大家在这里鉴别一下。
好，那么通过第248条和249条两条条文呢？仲景就已经把调胃承气汤证的外证和内证的典型特征都说了，一个是蒸蒸发热，一个是腹胀满。
这个调胃承气汤证是阳明初结，这个热结阳明，阳明初结，病情没有达到很严重的程度，所以他不用大承气汤啊，那太猛了，用的是调胃承气汤。所以调胃承气汤可以看作是胃家实的一个轻证，而且有胃气受损啊。
炙甘草啊，它可以和胃气，它可以调和胃气，它具有一定的补益作用啊。炙甘草既能够和胃气，补益胃，补益胃气，又可以缓和大黄、芒硝的峻猛之性。我跟你说，大黄、芒硝只要碰到了甘草，它就不猛了。
那既然仲景在这里用了两条条文来的论述这个调胃承气汤，那么仲景在其他地方呢？也多次提到过调胃承气汤。我们现在把《伤寒论》里的关于调胃承气汤的条文，跟大家列出来总结一下，究竟调胃承气汤它具备哪些特征，我们才能更好的把握这个方子呢。在临床当中。好，我们大约收集到了第29条，第70条，第94条，第105条，第123条，第207条，第248条，第249条，总共有8条关于调胃承气汤的这个条文，我们总结一下啊。
好，我们先看一下太阳病里关于调胃承气汤的论述啊。第29条：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁。吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳，若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。好。这里是第一次出现调胃承气汤，这里直接指明了胃气不和，而至于谵语者呢，是阳明热是否会影响到心，如果影响到了，就会有谵语，如果没有影响到，他只会出现心烦啊。影响到心，影响的少的话，只会出现心烦，而不会出现谵语。它这里少与调胃承气汤。
少与调胃承气汤，这个主要还是以胃气不和为主。出现了一点虚的情况，一点虚的情况。他不是说你碰到了谵语就大小承气汤上，不是的。特别是在病情复杂的时候，有时候仲景呢，用调胃承气汤。甚至是尝试性用药啊，就是胃气不和，胃里又有热，我们就用调胃承气汤先给他吃着试试，看看情况怎么样啊，有这么个味道。
第70条条文：发汗后，恶寒者，虚故也，不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。看到没有？所以他看到胃气不和，他都用调胃承气的来和一下。因为有热又是实证，又有胃气不和，就胃气受到了一点损伤，那么这个时候呢，就先用调胃承气汤给他治，而不选用大小承气汤，因为你没有出现严重的便秘，所以呢，他用调胃承气汤。
第94条：太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解，但阳脉微者，先汗出而解，但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。你看他用那个宜调胃承气汤，什么意思啊？他不想用更猛的东西来下啊，不想用大小承气汤，用调胃承气汤，因为它里面有甘草，它缓和一些，它也具备和胃气的作用啊。说白了，正是那句话啊，保胃气，存津液啊。
护胃气，存津液，六个字，后世医家总结的啊。
我们再看第105条：伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。你看他仍然是什么？用调胃承气汤啊，因为当以汤下之，就说用了下法了，已经用过下法，那胃气受损啊，胃里面又有热结啊，所以他仍然用调胃承气汤。
所以这个调胃承气汤啊，只要你有热结，不需要你大便便秘，便秘了反而还不一定要用它，便秘了那说不定是用小承气汤了，是吧。他不一定便秘，他只是阳明热结，但是呢，未成实。他大便是不畅，他不一定便秘啊。因为他腹部胀满，他又不是腹部胀痛，是胀满啊，所以他是刚刚成实，并不一定形成了便秘啊。
我们看123条：太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，看到没有，大便是稀的了，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不耳者，不可与。你看到没有，他这里调胃承气汤是干什么？大便反溏哦，所以说，调胃承气汤，你只要是胃气不和。胃气受了点损，但是呢，胃里又有热，他没有便秘，即使是便溏，他也可以用调胃承气汤。
第207条：阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。那么这个心烦其实是胃热所引起，是阳明胃热所引起，但是它并不一定达到了谵语啊。调胃承气汤一般情况说，除了尝试性用药，有谵语的情况下，其他情况下只是心烦而已，一般不会出现谵语，我们说第29条，他说谵语其实是带有一点尝试性用药啊，以及那个是治来治去，胃气受损之后，先少与调胃承气汤啊，看看情况的。所以一般来说，调胃承气汤是心烦啊，只有心烦。
那么另外两条关于条调胃承气汤呢，就是我们今天讲的第248条和249条两条条文，这样的话，我们总共有大约有8条关于调胃承气汤的条文，基本上可以总结这个调胃承气汤证啊，什么时候用啊？什么时候用啊？那就是我们的开篇诗。我们开篇写了首《如梦令》，基本上总结了关于调胃承气汤的适应证，以及什么情况下有哪些症状，什么情况下来用这个调胃承气汤，我们看开篇诗啊。
如梦令·调胃承气汤，蒸蒸发热腹满，第一句呢，就表明了调胃承气汤的外证和内证。外证是蒸蒸发热，而内证呢，是腹胀满。另外，我们通过其他条文的补充，就得出了“如梦令”的第二句话：大便不畅心烦。那么心烦呢，是在207条出现的，也是阳明病篇。所以心烦也是调胃承气汤的一个特征。因为阳明病就出现了3条嘛，207条，248，249，其他的条文都出现了太阳病篇。
但是我们通过太阳病篇的条文来互参，发现这个调胃承气汤的大便有时候甚至是稀溏的，相当于阳明热结，但是没有完全成实，就是没有便秘啊。有了便秘反而可能会用大小承气汤去了啊，甚至是脾约证的麻子仁丸也治便秘，但是调胃承气汤一般它没有便秘。便秘的情况，即使有，他也不会严重。它最多会出现大便不通畅，热结堵在那里嘛，一旦形成便秘，那就是大小承气汤了啊，就不是调胃承气汤了。所以我们第二句是“大便不畅心烦”。是吧，没有说便秘吧，说大便不畅，紧接着“此胃气不和”。胃气不和这几个字在《伤寒论》里面多次出现，用到调胃承气汤的时候，长期说胃气不和。所以此胃气不和，这属于胃气不和啊。那么紧接着阳明燥热初聚，那么这种情况呢，是阳明胃里的燥热啊。它结聚在一起，但是呢，是刚刚结聚，并没有完全成实。
最后啊，“如梦令”的最后往往是点睛之笔啊。最后两句话，那么这些情况出现了怎么办呢？最后是：何惧！何惧！调胃承气可祛。既押韵又好，对吧？那么你出现了这些阳明燥结初聚的这些情况，我们有什么可怕的呢？调胃承气汤就可以解决嘛，就这个意思啊。
好，那么调胃承气汤呢，服用方法它也有不同，你比方说当和胃气的时候，调胃承气汤和胃气的时候，它就用少少温服，比如说第123条条文啊（口误）。比方说第29条啊，第29条，我们第一条条文就是少少温服之啊，第29条条文啊，胃气不和嘛，胃气不和的是少少温服啊。嗯，而调胃承气汤有时候呢，是顿服的啊，比方说第207条，第207条：阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。它就是顿服之，顿服之呢，那么它主要在于泻下的作用，它治疗心烦嘛。那么，这是调胃承气汤的服用方法啊。
我们说了啊，调胃承气汤的特点是蒸蒸发热，腹胀满，心烦。那么他尝试性用药或者和胃气的时候，一般是少少温服；在这个以泻阳明热结初成的泻下为主的时候，用的是顿服。
而我们相比较第244-247条所讲的脾阴虚体质的太阳阳明脾约证麻子仁丸呢，它的临床特点是小便数，大便硬，不更衣十日无所苦。就小便数，大便硬，不大便他都没有不什么不舒服的，这就是它的临床特点，而它的服用方法呢，是日三服渐加，以知为度啊。那么第247条条文已经说了嘛，就是慢慢的加量，把大便通了之后就可以了。这是麻子仁丸的服用方法啊，所以我们这里呢，就对比了一下调胃承气汤和麻子仁丸啊，顺便对比一下啊。
好，这样一来呢，我们既总结了调胃承气汤的啊，仲景对调胃承气汤经文的要旨的总结啊，我们总结了一下，我们又对比了和太阳阳明脾约证它们临床表现的区别以及服用方法的不同，这样大家就更明朗一些。
那么调胃承气汤呢，在临床当中可以长期来治疗胃病，比如说糜烂性胃炎，浅表性胃炎所引起的胃胀属阳明腑实初结的，阳明燥热初结的，可以用调胃承气汤。有的呢，用来治疗糖尿病，中消。比方说他的胃热属于阳明初结的，就用调胃承气汤来治；如果他的胃热呢，没有结，是气分热证，那就用白虎汤或者白虎加人参汤。这是调胃承气汤治疗糖尿病中消和白虎汤或白虎加人参汤治疗糖尿病中消的特点，白虎汤治疗中消是口渴。
白虎汤和白虎加人参汤治疗糖尿病中消是口渴，喝很多水还不能解渴，所以叫口渴多饮，饮不止渴，而小便基本正常的，就用白虎加人参汤或者白虎汤来治疗这个中消。但是呢，如果说他并没有这么大量的饮水，有胃热，明显有胃热，但是并没有大量饮水这种糖尿病呢，就要用调胃承气汤了啊。这是调胃承气汤和白虎汤治疗糖尿病中消的鉴别特点，最显著的特征就是以喝水的多少来论别，因为他们都是胃热。阳明胃热气分热，阳明气分热。这个白虎汤啊，如果进一步的由弥漫性的热变成实，往实方向聚拢的话，它是可以朝着调胃承气汤的方向转化的，但是它没有转化之前呢，它最典型的特点是口渴欲饮，饮不止渴，一旦它转化成了阳明腑实，这个就叫正阳阳明了。就是由阳明气分热转化成阳明腑实，这个就是正阳阳明啊。那么一旦转化，它们转化了之后，没那么口渴了，只是腹部胀满了，那就是调胃承气汤。它一样可以治疗中消，这说明了什么？说明了糖尿病或者说消渴在中消属气分热盛，口渴严重，饮不止渴这种情况呢，是阳明气分热证。而化燥成实初结的，那么他就没那么口渴了啊，他只是腹部胀满，这个时候就要用调胃承气汤，所以这就是同一种病的两种不同的这个情况，用的方虽然不一样，但是它都治同一个病。
所以我在临床当中啊，我有个徒弟呀，因为我收了很多徒弟嘛，大家都知道。我有个徒弟，就看糖尿病，他听了我的课，白虎汤或者白虎加人参汤啊，我说它可以治中消，但是呢，他又没有鉴别的那么清楚啊。他用白虎汤给别人治糖尿病啊，结果呢，效果不理想。他就问我，他说哎呀，师父啊，你讲过白虎或白虎加人参汤是可以治疗中消的这一个糖尿病，那么为什么我给一个中消的糖尿病治，没效果呢？我说你把情况跟我说一说嘛，嗯，他说这个人肯定是有胃热的。因为他又长了痘痘，喉咙又有点肿痛啊，这个吃饭还吃的多。我说那喝水呢？他说喝水差不多，和平时。我说他腹部胀不胀呢？他说会胀。我说那你就错了，腹部胀，而喝水不多。虽然他是阳明病，但是他一定不是阳明气分热盛，他已经阳明气分燥化了。所以，如果他便秘，就用大小承气汤，如果没有便秘，就用调胃承气汤。他一听豁然开朗，茅塞顿开，改用了调胃承气汤之后，病人的血糖很快下降。
所以我让他自己总结一下，搞一个跟师笔记，他就总结的是啊，同样治糖尿病中消阳明有热白虎汤，一定要口渴，而调胃承气汤是腹部胀满，这有它们的区别。我说你说的太对了啊。那么我下次再告诉你，五苓散呢，也能治糖尿病中消。只不过五苓散会小便不利，五苓散叫假白虎汤，为什么？因为它也可以治疗口渴，饮不止渴，和白虎汤一模一样，和白虎汤唯一的区别就是：白虎汤的小便基本正常，而五苓散的小便是不利的。因此，我又教他一个知识点，五苓散治疗糖尿病中消和白虎汤的区别是小便利与不利。白虎汤和调胃承气汤治疗糖尿病中消，就要看他腹部胀不胀满啊，水喝的多不多？腹部胀满，水喝的不多，和平时差不多的，用调胃承气汤；腹部不胀满，喝水很多，小便基本正常的，用白虎汤或者白虎加人参汤。你看我们这几个经方来治疗糖尿病，它的区别就是这么微妙。
可是我现在要讲的这个病案更经典，因为我们不治糖尿病，治什么？治复发性口腔溃疡。
大家都知道复发性口腔溃疡用甘草泻心汤来治疗，是吧？我们已经讲过多次了，可是我见到一个病人用甘草泻心汤无效，最后我用调胃承气汤解决了。
那是在很多年前啊，大约一二十年前吧，我妹妹啊，当然大家都知道我张胜兵，我弟弟张利兵，我妹妹张利芳，我们三个现在全是中医，而且我们三个人合作了一本书叫《医道回春》，相信很多在淘宝京东都买过啊，《医道回春》，医之道，妙手回春，简称医道回春。
很多年前呢，我妹妹呢接了一个病人，复发性口腔溃疡，她不假思索甘草泻心汤，结果吃了之后呢，没有效果，效果不理想。她就问我，她说：这个甘草泻心汤啊治疗复发性口腔溃疡屡试不爽，这次我碰到了怎么无效？我就问他，我说这个病人有哪些症状呢？她说就是只要吃点辣的或者休息不好，口腔溃疡就出来了啊。而且呢，这个毛病一二十年始终好不了。她以前用甘草泻汤治了很多复发性口腔溃疡，现在用了之后无效。我在想，既然无效，肯定有一些细节，有些细节的差距。我就问她，我说甘草泻心汤会有心下痞，但满而不痛。但满而不痛，有点类似于胀。她说有胀啊，他就是说他这个。我问他是不是但满而不痛，他说是啊，他不痛就胀。然后呢，平时就有这些情况，再加上口腔溃疡，这不典型的甘草泻心汤的吗？我在想，也对呀，没问题呀，没毛病啊。
那么，我细想了一下，你确定他但满而不痛吗？在哪里但满而不痛啊？你再问问他，我妹妹可能粗心大意了啊。她说他并没有指给我看，她只是说了一个。我说：但满而不痛就是胀满，但是他不痛。跟他解释了，他说是我说，你问问他说的胀满而不痛，是不是指肚子而不是指胃。因为心下嘛，心下痞是指胃这个地方大，满而不痛，绝对不是指肚肚子啊。我说你肯定判断错误了。于是乎，她就去问他说：你这个肚子，上次问你但满而不痛，你究竟是指胃部，就是你的剑突下胃部这个地方，还是指肚脐周围呀？
结果，病人说我说的肚脐周围，完了，他说了肚脐周围之后，我妹妹就就说她忽视了病人和她想的不一样。她想的但满而不痛，指的是胃部。但是病人指的是肚脐眼周围，那是腹部。我说，你现在知道认真仔细的这个好处了吧？腹部胀满根本不是心下痞。你怎么能用甘草泻心汤呢？腹部胀满，长了口腔溃疡，有没有可能是有胃火上炎导致的口腔溃疡呢？腹部胀满，他是不痛，如果痛了，那就是大小承气汤了。腹部胀满，又有口腔溃疡、胃火上炎引起的条文，《伤寒论》条文。腹部胀满的有胃火的那是调胃承气汤哟。我说不信你给调胃承气汤调他的这个口腔溃疡很快就能好。果不其然，调胃承气汤一吃很快腹部不胀满了，胃火通下去了，这一个口腔溃疡立马就好了。
我妹妹说，因为我妹妹叫我叫大哥，叫我弟弟叫小哥。他说大哥呀就是大哥，一个这么小的这个区别，一个心下痞的胀满和腹部的胀满就这点区别，完全把甘草泻心汤和调胃承气汤来治疗复发性口腔溃疡的这个区别，列的是清清楚楚，明明白白。我说你少在这里拍你大哥的马屁哟，多用点心，看病的时候多认真一些。
当然，一二十年过去了，我们三兄妹常时常会讨论一些病案，也会出现一些争论啊，现在我弟弟妹妹水平也是相当的高，治好了很多疑难杂证。有时候我偷偷的都为之惊叹，不得不内心的表扬他们。但是我嘴上长期不表扬他们，为什么呢？因为学无止境，活到老，学到老。我希望他们在医学上勇攀高峰，永不止步。
那么，由于这节课讲了两条条文，我们引用以经解经的形式讲的太多了，所以呢，在这里我不想，也没有时间对其他医家的解读进行分析了。我们上节课讲完之后呢，绝大多数人还是比较喜欢我以前的讲课风格，就是把其他医家的条文拿出来对比一下，他们哪里说的不对，为什么不对。还是有激情的，这一个热情洋溢的把它剖析出来，这样大家会更喜欢，嗯，也有少部分人说我的言辞不要那么尖锐，其实你看我今天讲的多谦虚啊，一山还比一山高嘛。
我对我弟弟弟妹妹的要求都是这样，我更何况对自己的要求呢？有时候讲课抑扬顿挫，搞搞气氛，也是希望大家能够加深印象啊。我并没有对任何古人的不尊重啊，只是想用更深刻的方式让大家学的更好，记得更详细，更牢固。
那么由于这两个条文呢，并不是很难，其他医家的呢，我今天就不解读了，下一次我们再解读其他医家的好吧。我今天只指出这个刘渡舟老师在讲249条条文的时候，我跟他有一个不同的观点啊，他说伤寒吐后腹胀满者，与调胃承气汤。他说伤寒的表证，用了吐法之后被吐掉了，这点我是不同意的啊。是用了吐法之后啊，邪气内陷，趁虚而入，形成了阳明病，并不是表证被吐掉了啊。我是不认可表证被吐掉了的这种说法啊。大家自己去分析啊，看。他怎么说的，他说：这个疾患叫伤寒，治疗的程序是用过吐法，吐了之后出现肚子又胀又满，这是阳明病的一个腹证。为什么吐后就出现腹胀满呢？吐有发汗之意，因为气向上向外，所以这么一呕吐，浑身就要出汗，所以它就有解表的作用。因此吐后它也有解表的可能性啊。他说吐了可能解表。实属我不敢苟同啊，吐法怎么可能解表啊，吐法是伤身体的啊，吐法能解表啊？那干脆我们感冒了之后啊，每人吃点垃圾东西啊，吐呗。吐了感冒就好了啊，是这样的吗？或者你不吃垃圾东西啊，你就用手指去触碰你喉咙根部的所谓的小舌头，那就吐了，那就会吐了。那吐了之后，那感冒是不是好了？那么干脆我们每个人感冒了之后就集体吐，吐了之后，就表证解了嘛。刘渡舟老师说，吐法可以解表，实在是令我张某人不敢苟同。
好，你们一定要多多支持我啊。这样我会讲的更加有激情，将会有更多的这个经典名场面出现啊。也希望大家能够把我讲的《伤寒论》推荐给更多的医学、中医爱好者或者是其他的中医医生或同行，或者老百姓，为普及、推广和传承中医药贡献自己那一手指的力量。只要你用手指点一点，转发给其他的人，那么，你就功在当代，利在千秋，为往圣继绝学，为万世开太平，贡献了你的力量。好，感谢大家的收听！我们下节课再见！
