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张胜兵品《伤寒》

 第216讲：阳明病（245-247条 · 脉辨脾约麻子仁丸证）

水调歌头

表虚脉阳微，汗出少自和，

汗出多者太过，阳绝亡津液。

太阳伤寒脉实，发汗多则亦过，大便因之硬。

太阳实与虚，阳明脾约同。

脉浮芤，浮为阳，芤为阴，

浮芤相博，胃气生热阳绝里。

趺阳脉浮而涩，浮则胃阳亢盛，涩为脾阴虚，

尿数大便硬，脾约麻仁净。

大家好，我是张胜兵，现在是晚上的8点过，晚上的20点过6分啊，感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。

今天我们讲《伤寒论》第245、第246、第247三条条文，为什么我们要讲三条条文呢？因为我们上节课在244条已经讲过了啊，从第244条开始，一直到第247条，讲的都是太阳阳明之脾约证。而244条呢，是引入了脾约证的概念，即太阳转属阳明，小便数，大便硬，不更衣十日无所苦。

那么第244条引出了太阳阳明脾约证之后，仲景并没有急于给出方药，而是又通过第245、246将太阳阳明脾约证做了进一步的解读，然后在247条条文才把它的治疗方药麻子仁丸提出来，因此我们这节课将245，246，247三条条文一起解读出来啊，是因为它们具有一定的连续性，而且在内容上讲的也都是一个东西，也即是太阳阳明脾约证。

好，我们先看条文的原文。

第245条：脉阳微，而汗出少者，为自和（一作如。）也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。

第246条：脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。

第247条：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。

麻子仁丸方

麻子仁两升 芍药半斤 枳实半斤 大黄一斤 厚朴一尺 杏仁一升

上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

好，那么我们仅从字面意思呢，我们可以这样去翻译这三条条文啊。第245条：脉象浮缓而无力。同时呢，又微微出汗，此乃表邪随汗而解，阴阳自和，病将痊愈。如果出汗太多。那么就太过。脉象浮实有力，因此可以发汗，但是发汗太多，也是太过。发汗太多，那么津液亡失的也多，阳气呢，就独盛于内，大便因此啊，就会变得干硬。

第246条：脉象出现浮芤，浮脉呢，说明阳气盛，芤脉呢，说明阴液亏，津液亏。脉象浮芤并见，浮和芤一起出现，说明了阳盛而津亏，或者说阳盛阴亏啊，那么胃气则生燥热啊，阳气呢就会独盛于里。

第247条：趺阳脉见到浮涩之象，浮呢，是因为胃热有余；涩呢，是小便频数而津液随之亡失。浮涩并见是大便干硬的征象，同时也反映了脾输布津液的功能被胃热所约束，这种情况应该用麻子仁丸来治疗。

麻子仁丸方，麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤，大黄一斤，厚朴一尺，杏仁一升。以上六味药打成粉，然后用蜂蜜和匀加工成丸状。每丸如梧桐子般大小， 每次用水送服十丸，每日敷三次，逐渐加量。当大便正常时就不用再加了，也不用再服了啊。

好，这是整体的翻译。那么接下来呢，我们逐字逐句的来翻译一下。

我们看第245条：脉阳微而汗出少者，为自和也。什么意思啊？特别是这个脉阳微，脉阳微呢，我们把它翻译成脉象虚浮无力或者是浮虚无力，为什么？这个阳，我们把它翻译成浮脉呢，你看我们第246条不是说了吗？“浮为阳”看到没有，当然这里的浮为阳，芤为阴是指哪一种属于阳脉，哪一种属阴脉的说法，第246条。那么在有表证的时候啊，针对于有表征的时候，阳可以是指浮脉。

浮脉呢，可以用阳来表示啊。因为第245条讲的是两个太阳证嘛，一个太阳表虚，一个太阳表实，那么这里的阳呢，就是指浮，浮脉。脉阳微和后面的阳脉实其实是相对的。这个阳就是指表证，可以翻译成浮。那么脉阳微就是脉浮，这个微呢，是指虚的意思，其实是虚而无力的意思。后面的阳脉实，阳也是指浮，实呢，是指盛而有力。是相对而言。脉阳微和阳脉实是相对的啊，一个是说的是浮虚而无力，一个说的是浮实而有力，就这么个意思。

所以脉阳微而汗出少者，为自和也。就是说脉象浮，这个虚而无力或者弱或者缓啊，就是这个微的意思啊，反映的是正邪相争不激烈，多为表病之后，邪气将退而尚未尽除，正气渐复而抗邪能力尚弱。那么，汗出较少是指表病少许弥留，这个人体尚未完全康复，只需要静养，则可邪去正安。因此就说为自和也。

那么汗出多者，为太过。如果是汗出的太多呢，那么就亡津液了，那么这个病邪呢，就会从太阳传到阳明，化热化燥啊。他为什么会汗多啊？因为太阳之邪传到阳明，化热化燥，逼迫津液，这个汗是可以出多的啊。所以呢，这个是太过了，它们互相影响啊。汗出太多啊，伤津液。伤津液，太阳传至阳明啊，出现太阳阳明脾约证啊，那是后面的啊。

我们接着往下看：阳脉实，也就是说。如果说脉浮而有力，这种呢，是因发其汗，因为他脉浮实要发汗，说明什么？说明他没有汗。一个脉浮实，没有汗，我们和前面的脉阳微相对，所以它应该是太阳表实证。那么太阳表实证用麻黄汤发汗啊，所以阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。如果用麻黄汤发的太过了，汗出的太多，也为太过。

那么，太过就会出现什么情况呀？无论是脉阳微发汗太过，还是阳脉实发汗太过，都为太过。也就是说，这是太过的两种情况，那么这两种情况呢，通通为阳绝于里，亡津液，大便因硬。什么意思啊？这个阳绝于里是指阳被绝于里啊，一定要注意啊，是阳被绝于里。为什么叫阳被绝于里呢？阳在里，因为津液已经出来了，里面的津液逃跑了？你看亡津液这个亡，亡阳补牢，尤为未晚。亡津液可以指逃跑，可以指丢失，是不是？为阳绝于里，亡津液。

那么，津液本来在胃肠道，那么这个大便就不硬。现在好了，现在你发汗太过，那么这些津液就从毛孔跑出去了。所以，亡津液啊，丢失津液啊。那么津液丢失太多，那么阳就被绝于里。什么叫被绝于里？阳就是阳明的热，胃肠的热。这里的阳是指热。热呢，被绝于里，就是没有津液和你在一起了，或者说津液很少了，所以为阳绝于里。是阳热之气独盛于里啊，被津液抛弃了，就这个意思啊。阳被津液绝于里这么个意思啊。因此太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。那津液没有了，那大便没有津液，它不就会硬吗？所以呢，在第245条讲的是什么？是太阳阳明脾约证的两种来路。一种是太阳中风表虚，一种是太阳伤寒表实，它们汗出太过，都可以形成太阳阳明的脾约证啊，就这么个意思。

因为仲景在第244条讲了太阳阳明，是仅仅只是讲了太阳中风表虚证啊。这个传到阳明之后出现的太阳阳明的脾约证。245条是补充说明的。无论是太阳表虚证还是太阳表实证，只要出汗多啊，发汗太过都可以出现阳绝于里，亡津液，大便因硬的太阳阳明脾约证。那么第245条讲的就是这个意思。

那有的人呢，汉语语法知识没学好，说阳绝于里就是津液绝于里，因此阳就是津液，这种解读。完全是文言文没学好，彻彻彻底底的误解了张仲景的本意啊。阳怎么可能是津液啊，津液属阴，怎么可能是阳呢？就算他要用阴阳来表达津液的意思，也一定是用阴来代表津液，绝对不可能是用阳来代表津液啊。还很多医家由于不懂得阳被绝于里是这么个意思，居然还认可有些医家解读的阳绝于里就是津液绝于里，阳就是津液的说法，很多著名医家都这么认为，简直令我费解。

好，我们看第246条，脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。这个什么意思呢？脉浮而芤。那么浮呢，为阳气盛。芤为浮大中空，按如葱管，它是主阴血虚啊，因为中间是空的，所以他说芤为阴。那么浮而芤呢，是指阳热有余而阴液不足。那么阳热有余，独盛于里，则胃气生热，阳盛灼阴，阴液亏耗，不能和阳。那么既然是这样的话，势必导致大肠失润而大便硬结。阳气盛，胃气生热，邪热盛于内，独盛于内，阴液虚则胃肠干燥，无液以和阳，那么这种阳亢阴虚就形成了什么？脾约证。

所以呀，脉浮而芤，这里的浮是指阳盛；芤是指阴弱，阳盛阴弱。其实这里的阳盛阴弱。阳是指胃阳，阴是指脾阴。因为脾胃都属土啊，胃阳盛而脾阴虚，胃阳盛则胃气生热嘛。其阳则绝。其阳则绝，这四个字是阳绝于里的另外一个表达。其阳则绝是指其阳则绝于里的省文，他省掉了于里两个字，和第245条的为阳绝于里，亡津液，一模一样的意思。

那么第246条呢，是通过寸口脉浮而芤来描述脾约证的脉象。紧接着第247条呢，仲景又用趺阳脉来描述这个脾约证的脉象。

我们再看第247条：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相薄，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。那什么是趺阳脉？

这个趺阳脉是指人体的足背动脉，属足阳明胃经，是候脾胃后天之气。那么趺阳脉呢，那个趺阳啊，这个在冲阳穴这个地方啊，在足背第二及第三趾骨之间，是足阳明胃经动脉的搏动处啊。那么趺阳脉浮而涩，浮主阳盛，有热嘛；涩呢，主阴虚。在这里跟这个第246条的这个芤一样啊，都属于阴脉。

那么浮呢，就为胃阳亢盛，涩呢，主脾阴不足，因为脾胃相表里啊，胃为水谷之海，主受纳腐熟，脾主运化，传输水谷精微。这个是《素问·太阴阳明论》里有原文，他说：脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液……就是脾能为胃行其津液。现在胃强脾弱啊。这个阳热煎灼弱阴啊，使脾的功能受到了约束，不能为胃行其津液，以至于津液偏盛膀胱，而出现小便数，不能还于胃中以滋润大肠，而大便则难。脾约本于胃燥，而小便愈多，津液愈伤，脾阴愈弱，胃燥愈盛，如此啊，则形成一个恶性循环的这一个脾约证。

这个脾约证，虽然属于阳明，但是与承气汤系列呢，是有区别的。承气汤是阳明燥化成实，因此它有谵语、潮热、烦躁、腹满硬痛等等。其中呢，它津液所伤并不是脾失传输，津液偏盛所致，而是由于燥热太盛，所以它的病机呀，重在阳明，这是承气汤系列，就是这个病机重在有阳明热邪，重在这里。而脾约虽然也有胃热，但是呢，根本就没有热到承气汤系列那么厉害。那它的重点是太阴阳明功能的这个失调啊，这里太阴是指脾啊，就是脾胃功能失调。脾约证是以大便难为主，大便难啊，不更衣十日，无所苦。就是你不大便，它也不会肚子痛，也不会烦躁，也不会怎么样，它只是难解出来。根本就不会出现谵语呀，腹满硬痛啊，绕脐痛等等都不会，所以它治疗呢，以麻子仁丸润下通便为主啊。

这个麻子仁丸，就是小承气汤加了麻子仁、杏仁、芍药所组成的啊。大黄厚朴枳实呢，是小承气汤，有泻热祛实、行气导滞之功。这个胃热衰减呢，脾不受制约，可望恢复运转，行其津液。而麻子仁呢，能润肠啊，通利大便。杏仁润肠呢又能润肺而肃降，使气下行，因为肺与大肠相表里嘛，从而有利于这个大便之传导。而芍药是养阴的，它能养脾阴。因为脾阴不足嘛，它能养脾阴，而且能和营血而缓急迫。这个方子呢，用的是以蜜和丸，是取它润下缓行之义啊。又有这个丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服。所以这个药量不大，所以又缓而又缓，他说渐加以知为度，这个服药方法里面。所以说呢，它根据病情的轻重啊，这个药丸以符合病人本身的身体为主啊。根据情况，审时度势，能吃多少量，病人能吃多少量取效，就按照那个多少量给你取啊。所以呢，叫渐加以知为度啊，根据具体情况具体定嘛，每个人的对这个药的有效法值不一样嘛，吃到什么时候有效，吃到多大剂量有效，每个人都不一样，所以他叫渐加以知为度。

这个麻子仁丸，我们在临床当中啊，用于治疗身体虚或者老年人的肠道便秘啊，或者习惯性便秘。妇女产后便秘，或者痔疮手术之后便秘等，胃肠有热，脾阴不足，大便硬而小便数的这样的情况啊，运用的非常广泛。

有时候啊，我们甚至能够反其道而行之啊，来治疗其他疑难杂症。

比方说，我曾经治过一个尿频的患者啊。他在其他医生那里治过啊，因为尿频嘛，有的认为是有湿热，用了八正散、导赤散啊，猪苓汤啊，都没效，又有的人觉得有虚寒，用了这个缩泉丸啊，金匮肾气丸啊，等等也无效啊。因为这个人年纪偏大啊，老年人，他既然用寒用热啊，来缩小便都搞不定。我在想，他肯定不属于这些情况。于是乎，我就顺便问了一下，我说，你大便是不是很长时间不上厕所，你都不会有肚子胀啊、痛啊，不舒服啊？

他说：“是”。他说：因为我不大便这件事情，他又没有引起我疼痛，引起不适，所以我没有引起重视。我只是觉得我小便太多。我说，你看看你这就是脾约证。你大便不更衣十日无所苦，但是你小便频数让你觉得这个影响了生活，于是乎投以麻子仁丸，哎。大小便一起解决啊。

所以呢，有时候病人的主诉可能是我们某个方剂的兼证，而不是主证。比如说麻子仁丸，我们本来是用它治疗便秘的。但是呢，由于有些人只要他没有不舒服，他就不觉得怎么样，是吧？不更衣十日无所苦，他就不觉得是问题。反而觉得他小便太多了啊，使他苦恼了。那么这时候他的兼证就成了主证。所以我们有时候要灵活。这个时候呢，我们给他用麻子仁丸。可能有些人在想，别人的主诉是尿频，你用麻子仁丸是不是搞错了？其实际上是病人把主诉搞成尿频，它同样有这个不更衣十日，无所苦嘛。一起就解决了嘛，因为他的医理是脾约证嘛，是吧？所以用治疗便秘的方法来治疗尿频，你只不过是换个思路而已啊。所以，大家平时在看病的时候一定要灵活，不要被病人牵着鼻子走啊，一定要有自己的主观判断。

好，关于这三条条文呢，我们是和第244条，也就上节课啊，引入了太阳阳明脾约证之后补充的三条条文，这4条条文，和上节课的第244条条文，就组成了4条关于脾约证麻子仁丸的一组条文啊。

那么有的医家呢，把244、245、246、247分开来看，甚至有的人说245条的条文是小承气汤，还有很多其他的一些说法的，我在这里就不想一一列举了，大家下去看一下其他医家的吧。那么那些医家没有整体观啊，没有把《伤寒论》从高屋建瓴来把它整体观的去看，看完之后它会一块儿一块儿啊。比如这几条说的什么，那几条说的什么，你要有这么一个宏观的角度去看它的时候，你就会发现第244、245、246、247这四条讲的都是太阳阳明脾约证，麻子仁丸。

那么很多医家，包括一些名垂青史的大家，知名度特别高的大家啊，他们在解读《伤寒论》的时候都没有条理，没有整体观。更加不像我这样联系起来看问题，甚至以经解经都没有，所以呢，他们讲的东西呀，不能令人信服啊。

有极个别粉丝啊，或者是读者或者听众啊，反映说我讲《伤寒论》，喜欢批评其他已故的知名专家和名人，说这样不好。说我讲我的《伤寒论》就够了，其他人怎么讲的，讲的错还是对我就不用管。我一想啊，他说的也有道理啊，所以我今天先试着。今天呢，我一个医家都不提啊，别人错在哪里，怎么错的，说了什么我都不提。看今天的反应怎么样啊，看大家觉得我只讲我的《伤寒论》，其他人的《伤寒论》的解读。我一律不不理的情况下，大家认为这种解读方法好不好，如果大家觉得还是喜欢我原来的解读方法，把别人的条文一条一条解读的分析一下，错在哪里，把它指出来的话。那么我就再回到原来的讲课风格。好不好？

我今天就不讲其他医家对245、246、247这三条条文的解读了，因为我今天我只讲了我的解读。好吧。别人的解读呢，大家可以去看一下啊，我再说多了呢，把其他医家的解读说出，拿出来，好像有点进行批斗啊，不尊重那些人一样，有的人会这么认为啊。说我太狂妄，讲个《伤寒论》还要把古代的医家一个一个批斗完。哎呀，其实我挺难受的。为什么？我说其他医家的解读的条文错在哪里？我有不同观点，完全是为了正本清源，以正视听啊。但是你觉得我对别人不尊重，我确实没有这个想法啊。希望大家能明鉴。

好，关于这节课，我们就讲到这里，我是张胜兵，感谢大家的收听，我们下节课不见不散！