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张胜兵品《伤寒》

 第213讲：阳明病（242条 · 阳明哮喘肠梗阻）

西江月

阳明热盛阴伤，小便不利津少，

燥屎结于肠上位，腑气下行受扰。

大便乍难乍易，微热浊邪内烤，

上攻喘冒不能卧，大承攻之即好！

大家好，我是张胜兵，现在是晚上的22点整。感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。

今天我们讲《伤寒论》第242条条文，好，我们先看条文的原文。

第242条：病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

好，那么这条条我们仅从字面意思来解读，可以这么讲：这个病人，小便不通畅，大便呢，有时候容易有时候难，时而呢，病人还感觉微微发热，气喘昏眩，不能安卧，这是有燥屎阻滞在内的缘故，可以用大承气汤来治疗。

好，这条条文呢，我们首先要把它搞清楚，这条条文是有省文的啊。这条条文的前面就省了“阳明病”三个字，为什么呢？因为如果这条条文说的不是阳明病的话，那么小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧的话，那就不一定是有燥屎，那就不一定是用大承气汤。是不是？比方说我们在临床当中碰到了有一些病人，小便不利，大便有时候难，有时候易，人呢，还有一点发热，有时候有点发热啊，又咳喘啊，又头眩晕，那这种情况呢，是在临床当中是有很多情况的，很多原因导致的。

如果不是在阳明病篇，在其他情况下，打比方说啊，那么喘冒不得卧，我这个有哮喘，是吧？这个病人有哮喘啊，喘的很厉害，喘的头昏脑胀的，头晕目眩的啊，并伴随有大便有时好，有时不好，小便不利，那这种情况那就一定是燥屎吗？不一定。他很有可能是一个急性的哮喘伴有肠道不利的。可以属于很多其他原因导致的，不一定是阳明病有燥屎引起的。所以这个前面如果没有阳明病，那么这条条文是不能推断他有燥屎，不能用大承气汤。

很显然，这条条文首先它出现在阳明病篇，这是其一。其二：第242条是紧跟着241，前面是还有239、238等等都是在讲阳明病，并且是讲阳明病有燥屎，用大承气汤的情况，一脉相承，所以很显然，这条条文的前面肯定是省文，省了“阳明病”这三个字。当然，我们心里要知道，他讲的是阳明病啊

好，我们逐句的分析。首先，我们得搞确认一件事，就是它属于阳明病啊。阳明病的病人小便不利，那么这个小便不利呢，有几种情况，有可能是他缺少津液，那阳明病灼烧津液，体内津液太少，那小便就少，是吧？还有一种情况就是这个小便，他的尿少是因为他的液体在肠道里面啊，这也有可能。那么，如果津液在肠道里面的话，那大便就有可能出现什么？不一定全是燥屎了，如果从阳明腑实病来讲的话。

但是呢，我们如何推断他属于哪种情况？后面是有说明的，有哪句呀？喘冒不能卧者，有燥屎也。说明什么？说明这个阳明病的病人，他的灼热之邪气已经上攻到肺部，出现肺气上逆而喘。所以灼热之气呀，逆行而上。因为这个喘是气息不畅。冒，这个冒是指头目昏眩。那么这种灼热之气上攻，是因为阳明燥屎内结。那么这个灼热之邪气反而逆转上攻，扰乱肺心脑这些器官，导致了喘冒不得卧。

既然这个热热到这种程度，这个邪热已经引起了喘冒，因此足以证明这条条文里面的阳明腑实的热，它多么的厉害。所以我们可以反推这里的病人小便不利应该是什么？应该是阳明热盛伤阴，津液不足。津液被灼烧掉了，热已经上攻了，邪热已经上攻了。

那大便乍难乍易是啥意思啊？意思就是说，大便有的能够出来，有的人很难出来。嗯，那么为什么有的很难出来，有的还能出来呢，我们待会儿再讲。

时有微热，这个时有微热是啥意思啊？时有微热是病人感觉到有微微的潮热。因为阳明病是有潮热的，他发热的是在午后申酉时啊，所以这个时有微热是应该是指阳明潮热。但是这个潮热不厉害，为什么不厉害呀？因为邪热郁内，被逼在了内部，外热反微，散发到外面的就不多了。

因为这个邪热郁内它上攻了啊，邪热上攻。如果这个热是从皮肤表面散出去了，那么邪热上攻会这么厉害吗？显然不会。所以他的邪热啊，这个阳明邪热上攻，攻到了心肺脑等这些地方，出现了喘冒，不能卧。为什么不能卧啊？因为他气机上逆。阳明腑气灼热之气上逆，本来就往上在攻，你倒下去之后，那么它上逆的更厉害。这个卧就是躺着啊，就是躺下，躺下呢，就更严重。那么这种临床表现很像是严重的急性的哮喘或者肺气肿等等。

好，他来一个有燥屎也，想一下，如果有燥屎，什么情况下这个腑气会上逆而不下行呢？我们猜测一下，推演一下什么情况下燥屎可以导致腑气上行啊，灼热的这个腑气上逆？既然它上逆，就说明它下行受阻。如果我们说腑气以通为顺，这个阳明腑气是要往下降才行，现在它为什么往上冲啊，上逆至心肺部啊，至脑部啊？为什么不往下行呢？是因为这个燥屎啊，堵住了腑气下行之路。说明这个燥屎什么？已经把肠道堵死了。

那么肠道堵死了，腑气呢，就一分为二，在燥屎上面的腑气就上攻心肺，在燥屎下面的腑气尚可什么？尚可推动还没来得及成实的大便，因此就出现了什么？大便乍难乍易的情况。明白了吗？也就是说，这个病人得了阳明病。由于这个阳明热结很盛，伤阴呢，伤的又快，于是乎呢，就把这个燥屎结在了肠的上位，因为肠子很长嘛，在它的上部结成了燥屎啊，灼烧津液导致小便就少。而在燥屎以上，由于它热结太重，把整个肠道堵死了，因此这个腑气就通不下去，就只能上逆至心肺脑，出现喘冒，不能卧。而堵死肠道的这一片燥屎之下的腑气呢，尚可通之，因此在燥屎之下的那一部分的大便尚可通下来，那这种情况明白了吧？在西医上有可能是不完全性肠梗阻，或者是西医所谓的高位肠梗阻。什么叫高位肠梗阻？就是梗阻的地方在比较上的地方。那下面的腑气尚通，还可以放个屁呀，拉点屎之类的。而上面的呢，不通了之后，腑气上攻，就直接导致什么？灼热之邪上攻，而出现肺气不降而喘，灼热之气上攻啊，到头部才会出现头目眩晕。

这就是为什么大承气汤在临床当中，常用来治疗不完全性肠梗阻或者高位性肠梗阻，证属阳明腑实证的患者，我就常用啊，只要他大便一通，这个燥屎一排下来，那么这个病就好了。

我们用大承气汤把这个在肠高位的燥屎啊，或者说不完全性肠梗阻或者高位肠梗阻的这个梗阻的这一个燥屎啊把它攻下去，使肠道腑气一通，那么上攻之灼热之气顺势而下，那么喘冒自然而然就好了。

如果我们从脏腑表里关系来讲的话，就是肺与大肠相表里啊，肠道腑气不通，那么肺气受了啊，受到了影响啊，而出现肺气上逆，喘冒。那么在临床当中，如果证属阳明腑实证的急性哮喘或肺气肿啊，用大承气汤是可以治疗的。

特别是这个时有微热啊，往往有些医家就把它搞误会了，时有微热并不是说燥热不盛，只有一点点热啊，相反，它反而是燥热内结太盛。只是这个灼热之邪上攻心肺以及头部，并没有从毛孔散发出来。因此啊，反而病人的表面感觉的是微热，其实内部是大热啊。这即所谓的邪热深伏于里啊，邪热深伏于里，故体表之热反而不明显啊。但是呢，在里的这个燥热却是非常严重的啊。

那么我们这样解读了之后，再看看我们的开篇词《西江月》，是不是就很容易理解了？

《西江月》，阳明热盛阴伤，什么意思啊？就是阳明腑实热，这太盛了，伤了阴津啊。小便不利津少，那小便为什么不利呀？因为阳明热盛伤了阴津嘛，所以小便不利嘛。紧接着，燥屎结于肠上位。这个燥屎结于肠上位是相对而言啊，就是相对于肠的下面那一部分可以排出去的大便，我们称之为上位啊。至于它上位到哪里呢？每个人不同，是不是啊？因为这个位置不固定，就看它热结燥屎在哪里了。

那么燥屎结于肠上位，紧接着腑气下行受扰。这个阳明腑气呀，它往下，结果被这一个燥屎堵住了，堵住了之后呢，就导致他这个大便在燥屎以下的那部分容易出来，以上的部分就出不来，就难出来，知道吧，所以大便乍难乍易。微热浊邪内烤，那么为什么人热到这个程度，都已经喘冒不得卧了啊，那人体体表的温度是微热呢？因为灼热之邪呀，内烤在内面，像火炉一样烤，并没有散发出来。散发出来的不多，因此啊，内部的热表现的更为严重。

那么，内部的热气在哪里呢？下一句，上攻喘冒不能卧，灼热之邪上攻到心肺，头部出现什么？喘冒不能卧，所以上攻喘冒不能卧。最后一句：大承攻之即好！用大承气汤攻下，马上就能好，这个病啊。所以这时候《西江月》我们押韵押的也很好啊，把这个第242条呢，非常朗朗上口的表达出来了。

阳明热盛阴伤，小便不利津少，这个“少”字。燥屎结于肠上位，腑气下行受扰，扰。大便乍难乍易，微热灼邪内烤，烤。上攻喘冒不能卧，大承攻之即好，好！是吧？都是每两句押个韵，这样啊，更容易记忆，更容易朗朗上口啊。这第242条呢，这就是我的解读啊，而且也结合了我的临床经验呢，因为我用大承气汤治过急性的哮喘啊，大便不通的，属阳明腑实证的急性哮喘啊，直肠梗阻、不完全性肠梗阻那就更多了。

我们看一下其他医家对这个条文的解读。

成无己《注解伤寒论》，他说：小便利，则大便硬；此以有燥屎，故小便不利，而大便乍难乍易。这个呢？完全是没有道理啊，他根本无法解释大便乍难乍易，他在这里瞎说，他说小便利，大便硬，此以有燥屎，故小便不利，而大便乍难乍易，有燥屎，那大便就乍难乍易啦。你给我们个明确的说法吧，你这不能糊弄过去吧？所以他这么简单的去解读，实在不能服众啊。

另外，他说：胃热者，发热，喘冒无时及嗜卧也。嗜卧，谁告诉他嗜卧啊？是燥屎在胃，故时有微热，喘冒不得卧也，与大承气汤，以下燥屎。燥屎在胃，时有微热，有什么联系吗？成无己对这条条文的解读，恐怕连他自己都服不了啊，更不谈后世医家了啊，反正我是不服的啊，重点都没说清楚。

方有执在《伤寒论条辨》里说：小便不利，所以大便有乍难乍易也。这说了跟没说有什么两样啊？你解释清楚了吗？没有吧！时有微热，阳明潮作也。是阳明潮热，是的，但是它为什么是微热呢？他热的为什么这个热量不大呢，你没解释清楚，是不是啊，所以说方有执也是在这里瞎糊弄。

尤在泾《伤寒贯珠集》。他说：小便不利者，其大便必溏。不一定吧。有燥屎者，水液虽还入胃，犹不足以润之，故大便乍有难时，而亦乍有易时也。解释清楚了吗？你解释清楚了没有？你至少把肠梗阻或者不完全肠梗阻的这个表象，用文言文表达出来也行，但是你这没有啊。

柯琴《伤寒来苏集》，他说：小便不利，故大便有乍易，津液不得还入胃中，故喘冒不得卧，只有微热，即为潮热。他也解释不清楚了，随便搞两句拉倒。柯琴解的《伤寒论》呢，是诸多大家当中啊，能排在前列的。但是他对这条条文这样去糊弄的话，真是有失大家之风范也。

吴谦《医宗金鉴》，他说：阳明病之人，小便自利，大便当硬，小便不利，大便不硬，是知硬不硬，不在热不热，而在液之竭与不竭也。今小便不利，而大便乍难乍易者，盖热将欲作结，而液未竭也。这个就是我们不敢苟同了啊。盖热将欲作结，那别人有燥屎也，宜大承气汤，别人说都说了，已经有燥屎了，你还欲作结。欲做结吗？别人已经结了啊。

陈修园《伤寒论浅注》，他说，下后有燥屎，既详其验法矣，而未下有燥屎者，又有验之之变法。病人小便不利，若津液还入胃中，则大便下而愈矣。今邪热耗灼，清道涸竭，大便不得其灌溉，则结聚不下而乍难，结者自结于中，其未结者，旁流而乍易，又于日晡所之时有微热，气满不得下而喘冒，胃气不得之和而不能卧者，皆为燥屎之证也，宜大承气汤。这个陈修园说结的就下不来，不结的就能下，已经有一点点不完全肠梗阻的味道了啊。可是他说了一个旁流而乍易，这个旁流就这两个字，害了后世一位名家，谁呀，刘渡舟。刘渡舟直接说，这里是热结旁流。因为热结旁流，所以乍难乍易，可能就是受陈修园的影响啊。这里是热结旁流吗？请问大家？

刘渡舟，刘老啊，他说：阳明病的腑实证，在一般情况下，多是大便燥结七八日，八九日，甚至十余日不下，而本证却是大便乍难乍易，即大便时通时不通，说明既有燥屎内结，又有热结旁流，结者难下，旁流者时下，故形成大便乍难乍易的特点。肠中有燥屎，燥热逼迫津液偏渗于膀胱，则小便当数多，但若燥热内盛，灼伤津液，津液内乏，这可见小便不利，燥屎内结，邪热深伏于里，故外见反微，即所谓“时有微热”。肺与大肠相表里，今燥屎内结，腑气不通，影响肺气不降则作喘。燥热上攻，清阳不升，则眩冒，喘冒不得卧，则言喘冒之甚。

刘老说的呢，大部分都没问题啊，唯有热结旁流不该在这里说，为什么？热结旁流指的是什么啊？热结旁流指的哪条条文？热结旁流，我们看一下，321条。少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。321条是什么病？少阴病嘛，是不是？别人热结旁流，下利清水，色纯青？别人是少阴病，那么我请问刘老。我们242条是少阴病吗？显然这里讲的是阳明病。我们不能用热结旁流去描述第242条条文。

而且刘渡舟刘老是我们现当代的大家，伤寒大家。你不可能不知道不完全肠梗阻或者高位肠梗阻吧，而且您是在医院工作的哟。在医院工作诊断成高位肠梗阻和不完全肠梗阻的患者不在少数，是不是？所以说，刘老说这是热结旁流啊，请恕我张某不敢苟同。而刘老呢，可能就是啊，我们刚才所说的啊，受到了这个前人的这个影响，这个陈修园，受到了陈修园的影响。