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张胜兵品《伤寒》
第211讲：阳明病（240条 · 脉辨阳明表里）
浣溪沙 · 脉辨阳明表里
病人伤寒热重烦，汗出则解麻黄当，如疟发热日晡猖。
转属阳明何表里？脉实宜下大承方，脉浮发汗桂枝汤。
大家好，我是张胜兵，现在是晚上的19:19，感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。今天我们讲《伤寒论》第240条条文，好，我们先看条文的原文。
第240条：病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。
那么我们仅凭这个字面意思呢，可以这么理解这条条文：病人发热烦闷，吃药发汗就可以解决，但呢，又如发疟疾一样，到下午三四点的时候呢，就开始发热。这是已转属阳明。如果脉象是实的，实而有力的，那么就用攻下法。脉象是浮而虚的，就用发汗法。攻下可以用大承气汤，发汗可以用桂枝汤来治疗。好，这个条文就这么个情况。
即便是这条条文就这么简单，但是1800年来，对这条条文的理解仍然是各种各样的观点都出现了。那么我先把我对这条条文的理解表达出来，然后我们再看看其他医家的理解，看看究竟孰是孰非。
好，我们逐句逐句的来看，“病人烦热，汗出则解”这八个字就有不少的争议。有人说病人烦热，汗出则解，就是一个太阳病，发汗就能解决。可是太阳病是什么情况才会出现烦热呢？太阳病发热是没问题的，无论是麻黄汤还是桂枝汤，伤寒表实还是伤寒表虚，它都会发热。是吧？但是它们都会烦吗？显然不是。那么太阳伤寒表实是用麻黄汤来发汗，太阳中风表虚是用桂枝汤来发汗。可是什么情况下才会出现烦呢？那么我们就从太阳病里去找相关条文，看哪一些表证会出现烦热。
好，我们看第38条条文，太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。看到没有，这条条文说大青龙汤，它可以出现烦躁啊。于是乎，有的医家就认为，哦，这里可能是个大青龙汤证。
是这样的吗？还有没有其他条文会出现烦热？我们再看第46条条文：太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九热不解，表证仍在，此当发其汗，服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。说明了什么？说明了麻黄汤的重症是可以出现发热而烦的。他说，阳气重故也，是指正邪交争的阳热邪气比较重啊，导致了患者出现了烦。
那么，病人烦热，汗出则解，它究竟是大青龙汤证，还是麻黄汤的重症呢？第一，汗出则解，证明发汗就能解决，说明了这个病呢，完全是表证，没有里证。而大青龙汤呢，除了有表证以外，还有里证。它石膏清里热嘛，是吧？所以从这个角度来看，大青龙汤好像不太合适。为什么呢？他说汗出则解，就是指表证。他们又没有说汗出，清里则解。那石膏不是清里热吗？他并没有说清里热，所以呢，大青龙汤似有不妥。
我们接着看病人烦热，汗出则解，那汗出则解之后，又如疟状，日晡所发热，属阳明也。什么意思啊？意思就是说：他发汗之后，这个太阳表证已经解了，可是他又出现了阳明病。说明了什么？说明汗出则解的过程当中，这个病又转转属阳明了。
那么，什么情况下，汗出则解表面上看起来解掉了，其实他是转属阳明呢？那么，这个麻黄汤的重症就更合适了。我们看啊，病人烦热，病人是一个太阳伤寒表实证的重症，所以呢，会出现烦。又是麻黄汤的重症，可以出现烦啊。那么汗出则解是指解决了一部分太阳邪气，那么由于他是重症嘛，那么有一部分邪气并没有被解掉，而是什么？而是跑到了阳明。他怎么说的？他说，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。也就是说太阳病的表现没有了，反而出现了阳明病的表现。阳明病的哪些表现呢？日晡所发热就是阳明病的典型表现，因为日晡所是指申时，下午3点到5点。这个时候发热是典型的阳明病的表现。可是日晡所发热。它只能说明他是阳明病，并不能辨别他是阳明的表证，还是阳明的里证啊。所以他说，又如疟状，什么如疟状，就是阵寒阵热，一阵寒一阵热。那么一阵寒，一阵热，就像疟状一样，像疟疾状一样。那么这个疟状，他说如疟状，他是不是疟疾呀？不是啊，因为日晡所发热是指在阳明旺时。
那么阳明经旺时，阳明经经气旺时他就发热，不是在这个阳明经旺时呢，他就发冷，就这个意思，就是阵寒阵热嘛。那么为什么他会在阳明日晡所发热？在其他时候是发寒呢？这个疟状。因为阳明经旺于申时。旺于日晡所啊，在日晡所呢，阳明经气旺盛，与所在阳明的病邪作斗争呢，更为激烈。因此呢，他就会发热，而阳明经这个时段过了之后，那么阳明经的这个正气呢，就相对差一些。所以呢，他与邪气的斗争就没那么激烈，因此呢，他就会阵寒阵热嘛。
所以日晡所发热是阳明病的表现啊，所以呢，他说了一个又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。那么又如疟状，日晡所发热，属阳明，那么我们反推一下，那前面的病人烦热，汗出则解，那就肯定不属阳明。那就属什么？属太阳。
所以，病人烦热这个地方是病人感受了太阳伤寒表实证，麻黄汤重症，用了麻黄汤去发汗，太阳病已经解了。但是呢，它却传经转属到了阳明。怎么证明它转属到阳明呢？因为他日晡所发热。那么日晡所发热，阳明里证日晡所也会发热，阳明表证日晡所也会发热，那么我们如何知道他是阳明里证，还是阳明表证呢？也就是说太阳病麻黄汤的重症，通过麻黄汤的发汗，它转属了阳明。
那么转属阳明就出现了两种可能。一种可能是表邪入里化热啊，表邪入里化热形成什么？阳明腑实证，这是一种，这叫里证，就是太阳病，一部分邪气被解了，另外一部分邪气跑到了阳明，跑到了阳明胃，灼烧津液啊，化燥成实，形成了阳明腑实证，这是其中一种情况。另外一种情况是太阳伤寒表实证的重症，通过麻黄汤发汗之后呢，那么太阳表证解决了，但是这部分邪气呢，跑到了阳明经，也就是说，表邪从太阳表跑到了阳明表，他还是邪气，没有入里，这是第二种情况。而它们这两种情况呢，同时具备日晡所发热的这么一个临床表现，因此啊，日晡所发热，属阳明啊。
接下来他就说，脉实者宜下之，脉虚浮虚者宜发汗，下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。什么意思呢？意思就是说，我们如何能知道转属阳明之后，是成了阳明腑实证的大承气汤证呢，还是转属阳明了之后，邪气仍然在表，只不过是在阳明表，用桂枝汤来治呢？那么仲景说了，用脉来辨别，脉实者啊，宜下之，下之与大承气汤，脉浮虚者宜发汗，发汗宜桂枝汤。就这么个意思。
那么，这个脉实呢，是指脉实而有力，是阳明里实证才有的脉象与日晡所发热同时出现，证明这一个阳明腑实已成，所以呢，需要用大承气汤来泻热逐实来治疗。脉浮虚呢，是指已经用麻黄汤发汗了之后，那么表实证形成了表虚证，而且呢，跑到了阳明经，而不在太阳经了。这个时候呢，已经不能再用麻黄汤这种发汗峻剂了，以免过汗伤正啊。他本来就是虚证的嘛，脉浮虚嘛。那么就形成了阳明表证中风的这个桂枝汤证。因为脉浮虚，脉浮属表，虚，很显然啊，那么就是虚证，是桂枝汤证，绝对不可能再是麻黄汤证。所以他说，脉浮虚者宜发汗，因为“脉浮虚者”说明邪气还在表。那邪气在表怎么办？还是用发汗，这个时候发汗就不能用麻黄汤了，应该用桂枝汤。为什么？因为他已经虚了啊，所以用桂枝汤发汗即可。就这么个意思。
那么有人问啊，阳明中风用桂枝汤吗？当然是。
我们之前在第234条和第235条两条不都讲过吗？234条：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。第235条：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。所以，阳明的表证中风还是桂枝汤，阳明病的表证伤寒还是麻黄汤。我们之前已经讲过了啊。
那么这样一看，我们的开篇词《浣溪沙·脉辨阳明表里》，那么就写的非常的好了啊。病人伤寒热重烦，就是病人有太阳伤寒证，由于他是重症，所以呢，他除了发热以外，他还会烦。这是第一句。第二句，汗出则解麻黄当，本来应当用麻黄汤来汗出来解决这个问题的。可是由于他是重症，用麻黄汤之后呢，虽然解决了这个太阳病，但是呢，有一部分邪气呀，他就跑到了阳明经，形成了阳明病。下一句：如疟发热日晡猖。日晡猖，就是说他出现了什么呢，出现了发热是在日晡时，猖是指严重，在日晡时发热更严重或者更突出。它像疟状，阵寒阵热，但是热的时候呢，是日晡时更猖獗。那证明了什么呢？
接着，转属阳明何表里？证明他是转属阳明。但是我们如何来区别表里呢？脉实宜下大承方，脉浮发汗桂枝汤。就通过脉象。脉象如果是实而有力，那么证明他是什么？是阳明腑实证，用大承气汤这个方子。那么如果脉象是浮而虚的，这个时候呢，证明邪气还在表啊，那么就要发汗。用什么呢？用桂枝汤。
那么这首《浣溪沙》呢，就是专门针对240条所写，其中啊，汗出则解麻黄当的当，如疟发热日晡猖的猖，脉实宜下大承方的方，脉浮发汗桂枝汤的汤是押韵的啊，完全符合《浣溪沙》的韵脚啊。
好，我们看一看，嗯，历史上有名的医家对这个条文的解读，成无己的解读呢，他对“病人烦热，汗出则解”这八个字没有解释。他恐怕自己也不太清楚，所以他并没有解释这八个字。他直接从日晡所发热属阳明开始解读的。
方有执呢，他在《伤寒论条辨》里面解读的太简略了，我估计他自己也没搞清楚。他说烦热，太阳也，故脉浮虚而宜汗散。这个就不对了，我已经说过了，太阳病一般来说，麻黄汤的重症才会烦热，才会有烦。桂枝汤由于是虚证，所以呢它一般不会烦。所以这个方有执把这一点都没搞清楚啊。因为我们用第46条条文已经佐证了啊，这个烦热一般来说是麻黄汤的重症，桂枝汤一般不会出现。
喻嘉言《尚论篇》，他说：病患得汗后，烦热解，太阳经之邪，将尽未尽，其人复如疟状。日晡时发热，则邪入阳明审矣。盖日晡者，申酉时，乃阳明之旺时也，发热即潮热，乃阳明之本候也。然虽已入阳明，尚恐未离太阳，故必重辨其脉。好，这个地方呢，就有问题了。他说：这个病入了阳明，但是并没有离太阳。这个呢，我就不敢苟同了。因为阳明的表证发热，它多会在日晡时发热。因为这是阳明经气旺之时，这是它的特点啊，与太阳病不同。知道吧？他紧接着说，他说这个脉实者，方为正阳阳明，宜下之。若脉浮虚者，仍是阳明而兼太阳，更宜汗，而不宜下矣，发汗宜桂枝汤。这个地方就不对了啊，这个不是阳明兼太阳，而是无论是宜下者用大承气汤，还是宜汗者用桂枝汤，都属阳明。一个是阳明的腑实证，一个是阳明的表证，所以说呢，这个喻嘉言没有搞清楚啊，这条条文他没有搞清楚，已经说的清清楚楚了，属阳明也。属阳明也。后面的脉实者和脉浮虚者，这两个都属阳明，一个是阳明腑实，一个是阳明中风表虚证，我已经讲的清清楚楚了啊。这喻嘉言他自己没搞清楚啊。
张志聪《伤寒论集注》，他说：此言阳明病在肌腠，发热似疟，凭脉而施汗下之法也。病患烦热，阳明火热之证也。汗出而阴液相滋，则病当解。这个地方就不对了啊。他并没有搞清楚病患烦热汗出则解是太阳伤寒的一个重症。后面是转属阳明的，他直接来一个阳明火热之证也，病患烦热阳明火热之证。阳明火热之证能够汗出则解吗，请问？显然不对嘛。阳明火热之证，你得用白虎汤或者白虎加人参汤，你怎么汗出则解呢？汗出则解很显然是一个表证嘛。所以呢，张志聪这个地方是错的啊。我们再看看其他医家的啊。
尤在泾《伤寒贯珠集》错的更离谱。他说：烦热，热而烦也，是为在里。那是为在里，怎么会汗出则解呢？所以他后面的就不用再看了。越错越离谱啊。病人烦热，汗出则解。你这个都会搞错，那我简直就是不敢苟同啊，尤在泾。
柯琴《伤寒来苏集》，他说：烦热自汗是桂枝证，寒热如疟是柴胡证。然日晡潮热，期属阳明，而脉以沉实，确为可下，是承气主证主脉也。当与不大便六七日，互为发明，这个就不对了啊。病患烦热，汗出则解，他并没有说自汗，你怎么搞了个烦热自汗是桂枝证呢？再说了，桂枝证一般不会烦，只会热，那麻黄汤重症才会烦热嘛，又烦又热嘛。所以他把这条条文的逻辑没搞清楚。病患烦热，汗出则解，这八个字，他们没有完全参透啊。这个又如疟状，根本就不是柴胡证，这个如疟状。如疟状，难道是疟状吗？请问我说这个人长得像刘德华，他是刘德华吗？肯定不是啊。这个人长得像毛主席，他是毛主席吗？他不是啊。又如疟状，就像疟状一样，能够阵寒阵热，突然发寒，突然发冷，突然发热，那么发热的时候在哪里呀？日晡所发热就点明了它发热的时候是阳明经旺时发热，所以属阳明也。
吴谦《医宗金鉴》他说：病患，谓病太阳经中风，伤寒之人也。他这个就不对了啊，这里不可能是中风，只有可能是伤寒。因为中风一般不会烦啊，烦热是实证，太阳伤寒表实证的时候的重症会出现烦热。我们用第46条条文已经佐证了啊。所以他这个地方是伤寒，不是中风。
陈修圆《伤寒论浅注》，他说：然胃实之证，必以脉实为凭，否则又须分别，病患阳气盛而烦热，阳若得阴，汗出则解。若不解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。然又有表里之分，须凭脉以断之，若脉实者，为病在里，宜下之。若脉浮虚者，为病在表，宜发汗。下之，与大承气汤，发汗宜桂枝汤。这个他错错在哪里呢？病患阳气盛而烦热，阳若得阴，汗出则解。狗屁不通。他还是没有把“病人烦热，汗出则解”这八个字搞清楚，汗出则解明显的是有表证嘛。
我们再看胡希恕，他说：“病患发烦热”，你们想一想，那个“烦热”指的是什么？这里是指大青龙证说的，咱们前面不是讲了吗？太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，一般的表实证不那么烦躁。他有热呀，不汗出而烦躁，所以他底下搁个汗出则解，也就是大青龙汤证，不汗出而发烦躁。你看，胡老认为是大青龙汤，那么我认为是麻黄汤。为什么胡老的大青龙汤不对，我已经解读清楚了吗？那大青龙汤是汗出则解吗？大青龙汤他里面还有石膏，他还要清里热呢，是不是？大青龙汤也会出现烦热，麻黄汤也会出现烦热，但是汗出则解的只能是麻黄汤。
刘渡舟刘老。他说：病患烦热，说明热势较甚，若属太阳之表，则汗出表解而热除，今汗出后又出现了阵寒阵热，寒热如疟之证，为太阳表邪未尽，尚有小邪不解，日晡所发热是指里实热的反应，故曰属阳明也。此太阳阳明证俱见，即表里同病。其次，当根据病情的轻重缓急而有所区别。说实话啊。刘渡舟刘老呢，就根本没有搞清楚日晡所发热属阳明，也就是说，他根本就不知道阳明中风表虚证的桂枝汤也会出现日晡所发热。明白吗？因为阳明经气在日晡所这个申时最旺，所以阳明表邪中风的时候，他也会在这个时候发热，所以他如疟状。所以他没搞清楚这个状况，他根本没有明白，桂枝汤啊，它不仅仅是治疗太阳中风表虚证，它也治阳明中风表虚证。别人已经说的清清楚楚，属阳明，只不过属阳明的实用大承气汤，属阳明的表虚用桂枝汤。说的这么清楚了，他还在说太阳阳明合病，还在说太阳和阳明在一起俱见。什么俱见呢？那后面的通通都是阳明嘛，属阳明就没有太阳了啊。
倪海厦，他说：本来病患烦热，汗出后好了一点，又忽冷忽热，到了黄昏以后可以发热。承气汤和白虎汤都有潮热，必属阳明也。但热不寒，完全没有寒证，就是阳明证。完全没有寒证就是阳明证？哎呀，阳明证没有寒证吗？阳明证没有吴茱萸汤证吗？阳明表寒不用麻黄汤吗？阳明表虚不用桂枝汤吗？阳明怎么可能没有寒证呢？好，接着往下看。完全没有寒证，就是阳明证。阳明热分经热和腑热，热在肠子里面就是承气汤，热在血脉神经上就是白虎汤。滑天下之大稽。
热在肠子里就是承气汤吗？承气汤是阳明腑实证，是热伤津液啊，结于肠道形成有实的大便才叫承气汤证。它不是热在肠道，它是热结肠道，结的东西，要么有宿便，要么是热结伤阴，热结之后啊，有实质性的东西在那里。那热在肠道没有实质性的东西堵在那里，它也不是承气汤证，是吧？那热邪弥漫三焦，还不一样的热，可以在肠子里面，只要它不成实，它就不是承气汤证。
热在血脉神经上，就是白虎汤。中医根本没有神经，中医只有经络呀。怎么讲中医讲到了神经，中不中，西不西的。能这么讲吗？中医没有神经，中医只有经络啊，神经是西医的讲法。哎呀，我希望大家不要去学这种说法啊，用一种中不中西不西的说法。那么，邪在神经上有热，是白虎汤。能这样说吗？
如果脉实者，代表就是里实很盛，宜下之。脉浮虚者，脉浮虚代表还有表证，先发汗再去攻里。这就不对了，这一条条文从来就没有说先发汗再攻里，或者先攻里后发汗。没有。
他是在辨别表里。这条条文通过脉象，脉象实就证明它是里证，脉象浮虚就证明它是表证，根本就没有先后顺序呀。倪大师，没有这回事啊。难道脉浮虚就先用桂枝汤再用大承气汤吗？根本就不是这回事儿啊。所以这个地方他错完了啊，他错的地方还不止一个啊，错的很多啊。所以在这里呢，我把他错的地方指正出来，以正视听，以正视听，以免误人子弟，贻笑大方。
好，那么关于第240条条文呢，我们就讲到这里啊，我们的语音版和文字版呢，将会在公众号张胜兵中医上都公布啊。在这个新华书店或者淘宝、京东当当网都有《张胜兵品伤寒》的书籍啊。大家如果需要看文字版的呢，看纸质版的呢，也可以去购买啊。当然，我这不是打广告啊，因为我又挣不到一分钱。我只是希望能够在普及《伤寒论》的过程当中啊，让更多人受益。用那么多的名家解读《伤寒论》，他们都各有各的错法。当然，我也不是说我完全正确，我只是说我用我的解读来告诉大家谁是谁非，大家下面去仔细研究，查资料对比。
嗯，我讲课的风格是务实，做人比较直接，所以啊，如果我的风格大家不喜欢啊，请大家谅解，如果我讲课的风格大家喜欢。请把张胜兵品伤寒推荐给其他的中医爱好者或者中医医师，共同为这个中医的发展和传承做出一点贡献好。我是张胜兵，感谢大家的收听，我们下节课不见不散。
