注：本文为听课粉丝根据录音整理而成，如有误差，还请海涵！

张胜兵品《伤寒》

 第208讲：阳明病（236条 · 阳明发黄茵陈蒿汤）

青玉案 · 茵陈蒿汤

阳明汗出不发黄。

身无汗，但头出，剂颈而还尿却藏。

渴饮水浆，瘀热在里，身如桔子黄。

祛黄要药茵陈蒿。

瘀热最怕生大黄。三焦热泻利小便，栀子之长。

此汤若在，何惧黄疸狂？

大家好，我是张胜兵，现在是晚上的20:48。感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。

今天我们讲《伤寒论》第236条条文。好，我们先看条文的原文：

第236条：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

茵陈蒿汤方

茵陈蒿六两 栀子十四枚 大黄二两

上三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去渣，分三服，小便当利。尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

跟大家说明一下啊，因为我们南方人，这个说渣字的时候偏向于说渣，不说滓。其实，仲景的原文里面，他每次说去渣的时候，其实是去滓啊。这个滓啊，因为去滓我用语音说出来，难以懂，难以懂啊。我们说渣就药渣是吧，所以说呢，在宋本《伤寒论》里的原文，熬药的时候，我所说的去渣就是指原文所说的去滓啊。一个三点水的这个滓，其实是去滓。渣滓，渣滓嘛，我们说渣，药渣，我们不说药滓，是吧，所以呢，我说的是渣。其实它原文用的是滓，但是这个不影响我们解读《伤寒论》，就是渣和滓，就是指药渣嘛。说白了，所以我在《伤寒论》所有的地方碰到这个字。我都说的是去渣，这样从语音听起来就方便，知道吧？因为我们这个是以语音来讲解的啊。大家并看不到文字，是事后把它翻译成文字之后大家才知道的。所以我时常说去渣啊，在这里说明一下。其他所有的条文有方剂方子里面的煎药法，煎药法里面有去滓的地方，我全部说是去渣啊。

好，那么这个条文从字面意思讲是什么意思呢？意思就是说得了阳明病，发热流汗，这是热邪向外得以发散。这种情况呢，是不会引起黄疸的，是不会发黄的。如果病人仅仅是头部出汗，身上没有汗，这个汗到了颈部为止。小便不通利，说白了，这个地方指的就是小便少啊。口渴想多喝水或者饮料。这是湿热瘀积在里就会出现全身发黄。应该用茵陈蒿汤来治疗，茵陈蒿汤方，茵陈蒿六两，栀子十四枚，大黄二两。以上三味药。用一斗二升水呀，先煮茵陈，减掉六升水。然后呢，再放入大黄和栀子煮到三升啊，煮到三升的时候，就倒掉药渣，去掉药渣，分三次服用，小便应当通利，服了药之后，小便应当通利，尿的颜色如皂荚汁一样，颜色鲜亮而红，一夜时间腹部减少，这个腹部的胀满减少。湿热、黄疸从小便全部排出去了。

那么这个条文呢，没有太大的争议，在1800年以来也没有什么难度，很简单，我们就把它简单的描述一下，当然条文虽然简单，但是今天我打算把古往今来所有治疗黄疸的方式方法、方药啊，通通的给大家介绍一遍。好，我们先把条文看完。

阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。意思就是说，这个阳明病本身就有热啊，内热。这一个热迫津液外泄，那就会出汗。出汗呢，那么这个体内的湿和热就不会留滞于体内，就是湿热有出路嘛。所以汗出就没有留湿这种情况啊，这个弊端。所以他既然湿热已经通过汗排出去了，他肯定就不会发黄了。

紧接着他说：但头汗出，身无汗，剂颈而还。他说：如果阳明病，仅仅见到头部流汗，自颈部而止，周身无汗，并且呢，小便不利，就是小便尿也少。那么说明什么？说明这个热邪在体内呀，不得外越。这个体内的水湿就排不走，因为头为诸阳之会，湿热壅盛于体内，熏蒸于上，所以他只能见到头上流汗，所以但头汗出。

这个阳明热邪想外出啊，它就会以迫津外泄的形式外出，但是呢，由于这个患者他体内有湿气，这个热呀，被这个湿邪所稽留，所以跑不出去。也就是说，不是所有人得了阳明病，他都会形成黄疸啊。那么我们这条条文说的什么？说的是一个有湿气，平时本身就有湿气的这么一个患者，得了阳明病之后呢，阳明病的热被湿气所稽留。是什么使这个热不得越？是湿气。因此啊，就周身无汗。那么这个湿呢，既然从汗出不去啊，那么这个湿气就从下出去，那就从小便跑，结果呢，因为这个热邪啊，与湿邪纠缠啊，以至于什么？以至于湿热阻滞三焦，导致小便不利，津液也不能上承，所以呢，他既口渴又小便不利，那么我们以前又有口渴又有小便不利的是什么？是五苓散证是吧？那么五苓散呢，是膀胱气化不行，津液不能上承，所以呢，小便不利，口渴。而我们这里呢，是指湿热相合啊，湿热胶着，热不得越，湿也不得泄，湿热瘀阻于内。那么就是瘀热在里，湿热熏蒸肝胆，胆汁不循肠道，泛于肌肤，身上发黄，湿热交阻，气化不行，津液不能上布。因此啊。就会口渴啊，出现了这一个啊，渴饮水浆啊。

那么，三焦气化不行，小便不利，可以进一步的加深湿热，因为湿气没地方跑嘛。湿气想往小便跑，结果呢，它三焦气化不行。三焦不通利，小便出不来，或者说小便很少。那么小便很少，这个湿更加没有地方跑，身上又没有汗，仅仅只是由于它有热啊。头为诸阳之会熏蒸于上，湿热熏蒸，所以仅仅只是头上出点汗啊。因此啊，湿与热缠绵，形成湿热黄疸。仲景呢，用的是茵陈蒿汤来治疗。

我们在茵陈蒿汤的这个煎煮服用方法里面，他说一宿腹减，黄从小便去也。也就是说条文里面虽然没有说有腹满腹胀的情况，但是我们从服药这一个过程当中可以发现，这一个临床表现是有腹满的。

我们哪里可以证明呢？除了小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。可以证明。另外我们第260条条文的原文也可以证明。第260条条文：伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。所以说他有腹满这个临床表现，应该有腹满。

茵陈蒿汤是由茵陈蒿、栀子、大黄三味药组成。茵陈蒿是清热利胆，除黄，为治疗黄疸之要药，无论阴黄、阳黄均可使用。而大黄呢，擅于破结，擅于推陈出新，泄热导滞，嗯，所以对于瘀热在里的这一种啊，用大黄不仅仅能够抵挡阳明胃热，而且还能行气行血导滞，以破湿热之蕴结。而栀子苦寒，善清三焦之热，还能利小便，驱湿热下行，可以导邪从小便而出。三药合用呢，可使瘀热湿浊皆可从小便而出。

那么这个茵陈蒿汤在《伤寒论》里面，我们刚才已经说了，除了我们本条的235条，还有260条啊，两条条文只有关于这个茵陈蒿汤的。另外在《金匮要略》里面也有关于茵陈蒿汤的条文。

在《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》里面有这么一条条文，他说：谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。用茵陈蒿汤来治疗谷疸。

关于这个茵陈蒿汤为什么治疗谷疸呢，我们在《金匮要略》里已经讲的很清楚了，大家可以到喜马拉雅听张胜兵解读《金匮要略》啊，《金匮要略》我早在四年以前就已经讲完了。有兴趣的朋友呢，可以去喜马拉雅搜张胜兵解读《金匮要略》。所有的章节我全部已经讲完。而且全部都是免费的，大家可以随便听。

那么有的人可能要问了，为什么有的人得了阳明病，形成了阳明腑实证的大小承气汤证，而有的人又形成了阳明发黄的这个茵陈蒿汤呢？那还有人还形成了阳明蓄血的抵当汤证呢？

因为我们第236条讲的是阳明发黄，237条是阳明蓄血，而238条又讲的大承气汤啊，所以说这三条在一起呀，重点不是随便在一起的，而是有意在一起形成对比的。证明了什么呢？证明了阳明病，它可以出现多种情况。

那么这些情况呢，大多数情况，我个人认为是与患者的体质有关。比方说三个不同的人，三种不同的体质。他们同时得了阳明病，就是阳明有热。那么有一个人呢，他体内有湿气，那么有可能他得了阳明病之后啊，阳明热与湿胶着形成236条的茵陈蒿汤证，因为他平时本来就有湿气嘛，那么得了阳明病，他是有可能会形成茵陈蒿汤证的。那么又有一个人呢，他平时体内就有瘀，有瘀血，得了阳明病之后呢，那么这个阳明热与他本身体内的瘀就有可能形成什么？形成阳明蓄血，可以形成抵当汤证，也就是第237条的证。那么还有一个人呢，那有可能是他本身平时就有胃肠有热，而且呢，平时就容易宿食，食物容易停滞在肠道。这个时候，他得了阳明病，阳明有热，那么它就很容易形成阳明腑实证，而用大小承气汤来治疗，就是承气汤证。

所以承气汤证也好，茵陈蒿汤证也好，或者的抵当汤证也好，那么他们都有可能是因为感受了同样的阳明邪热，而在不同体质上的表现和反应。也即是所谓的阳明从燥化、从湿化和从瘀化的不同的几种情况。从阳明燥化，燥化成实就可能出现阳明腑实证的承气汤类这种证。阳明从湿化，那么这个人本身就有湿气，那么阳明热与湿气接在一起形成湿热黄疸的这种情况，就叫阳明湿化，也叫阳明黄疸。那么从瘀化呢，那么极有可能就是本身就有瘀，阳明就有热，热与瘀浊，热与瘀在一起形成阳明蓄血证，那用抵当汤。是不是？所以说感受同样的病邪，体质不同，其结果不同，治疗的方法也不同，但是他们都归为了阳明病这一类。

好，我们回过头看一看今天的开篇词《青玉案·茵陈蒿汤》。我之所以写一首《青玉案》，那完全是因为我对这个辛弃疾的这个《青玉案·元夕》这首词的喜爱。

青玉案 · 元夕

东风夜放花千树。

更吹落，星如雨。

宝马雕车香满路。

凤箫声动，玉壶光转，一夜鱼龙舞。

蛾儿雪柳黄金缕。

笑语盈盈暗香去。

众里寻他千百度。蓦然回首，那人却在灯火阑珊处。

最主要的是“众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处。”那是太有名了，这是王国维在人间词话里面把这一句列为古之成大事者的最后一个境界，第三重境界，最后一重境界。

说起王国维在人间词话里面总结的三种境，三重境界啊。第一重境界是：昨夜西风凋碧树，独上高楼，望尽天涯路。是指一个人立了远大的志向，就像在高楼上看到了很多条道路，但是很多条道路呢，你要选择一条你该走的路，望尽天涯路嘛。选择这条路之后呢，孜孜不倦的去追求。去奋斗，去努力，你就会到第二个境界。

第二个境界是啥呢？衣带渐宽终不悔，为依消得人憔悴。是吧？为了自己的理想去努力去奋斗，人都变瘦了，好像我们的腰带变宽了一样。其实是人变瘦了，衣带渐宽终不悔嘛，还后悔什么呢？为了理想奋斗，我不后悔。为依消得人憔悴。为了理想，我的人憔悴了又怎么样？

那最后呢？通过一番努力，到了人生的第三重境界，就是你成功了嘛。你成功了之后，众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在灯火阑珊处。你成功了之后，才发现你早就超过了你的目标，你回首的时候才发现你的人生理想在灯火阑珊处，那你已经完成了。

我们现在这个百度啊，就是来自于这句词啊，众里寻他千百度，来百度一下，在网页上百度一下，搜索引擎。其实就是来源于这首词，辛弃疾的众里寻他千百度，词写的太好了。而我今天写的这首青玉案.茵茵陈蒿汤完全是为了致敬辛弃疾这首《青玉案·元夕》我写的这个词呢，可能不会像他这么的好。当然，我写的是《伤寒论》里的方剂嘛，肯定不会比他好，但是呢，也朗朗上口。

阳明汗出不发黄。身无汗，但头出，剂颈而还尿却藏。渴饮水浆，瘀热在里，身如桔子黄。你看，押韵还是有的嘛，是吧？意思就是说啊，阳明出汗了就不会发黄。身上没有汗，只是头上有汗啊。到颈部这个地方啊，剂颈而还嘛，尿却藏。尿呢，好像藏起来了一样，就是什么？就是小便不利嘛，就是没有什么小便，渴饮水浆。他就是想喝水，或者喝饮料，只要是液体状态都想喝，为什么？有热嘛。是吗？热在里嘛，身如橘子黄，因为他是阳黄嘛。阳黄如橘子黄啊，身如橘子黄。

那怎么办呢？那得治啊，那就用茵陈蒿汤啊。茵陈蒿汤组成是什么？下阙啊，词的下阙写了：祛黄要药茵陈蒿。瘀热最怕生大黄。三焦热泻利小便，小便啊，三焦的热要泻，小便要利，是谁呀？栀子之长，栀子这味药最擅长。最后此汤若在，何惧黄疸狂？那么，有了茵陈蒿汤，在里湿热黄疸，你再怎么厉害，我们都可以什么？都可以，一宿腹满黄从小便去也。

好，既然我们讲到了《金匮要略》里面有黄疸，我们就在这里呢，把《金匮要略》治疗黄疸的都跟大家复习一下吧。这个《金匮要略》的黄疸病脉证并治第十五里面，它治疗谷疸的是茵陈蒿汤，治疗酒疸的是栀子大黄汤，治疗女痨疸的是消石矾石散啊。那么，他治疗湿热黄疸，治湿重于热的用茵陈五苓散，热重于湿的用大黄消石汤，黄疸兼有表证的呢，它用的是桂枝加黄芪汤，黄疸燥结证呢，他用的是猪膏发煎，那么萎黄证呢，它用的是小建中汤。

另外。在孙思邈版本的这个《金匮要略》里面，他在《千金方》里面，它那个治疗黄疸。也提出了用麻黄醇酒汤啊，是用麻黄和酒来退黄。另外还有呢，瓜蒂汤用吐法来治黄的记载。

另外呢，仲景在《金匮要略》里还提到，他说诸黄腹痛而呕者，宜柴胡汤，也就是说，如果是说黄疸腹痛，而且有呕吐的情况。那么应该用小柴胡汤来治疗。

这是《金匮要略》里面关于黄疸的这个论述，后世医家呢，特别是脏腑辨证出现以后，对这个黄疸呢，分为了阳黄，阴黄。那么阳黄呢，它又分了好几种证型。比如说，湿热兼表用的是麻黄连翘赤小豆汤啊，热重于湿用的是茵陈蒿汤，湿重于热用的是茵陈五苓散和这个甘露消毒丹，胆腑瘀热呢用的是大柴胡汤。疫毒炽盛，也就是说急黄啊，这个黄疸发的很急的，这种阳黄用的是千金犀角散。如果动风了的话，急黄动风还可以服用这个紫雪丹，神昏谵语的还可以用安宫牛黄丸。

而阴黄呢，如果是属于寒湿阻恶的，用茵陈术附汤，如果是脾虚湿滞的呢，用茵陈六君子汤，如果是气血两虚的呢，用黄芪建中汤。

那么，在黄疸后期的恢复期，如果出现了湿热留恋的，可以用茵陈四苓汤。肝脾不调的呢，可以用柴胡舒肝散，或者是归芍六君子汤。气滞血瘀的呢，可以用逍遥丸合鳖甲煎丸。

有的人可能问了，什么叫阳黄？什么叫阴黄啊？阳黄一般来说是由湿热所导致的啊，而且阳黄呢，起病急，病程短，它的黄色呢，鲜明如橘子色啊。而阴黄呢，一般是由寒湿所引起啊，起病缓，病程长，它的这个颜色的黄色啊，灰暗如烟熏。

好，关于这个黄疸的绝大部分情况，我们基本上介绍完毕了，那么这个茵陈蒿汤在现代临床当中主要是哪些情况呢？主要治急性黄疸性肝炎或者胆囊炎，或者是胆石证，或者是某些病毒引起的黄疸，只要它证属湿热的，湿热内蕴。但是你不属于湿热，是属于寒湿，那就绝对不行。属于湿热内蕴的，通通可以用茵陈蒿汤来治疗。