注：本文为听课粉丝根据录音整理而成，如有误差，还请海涵！
张胜兵品《伤寒》
第206讲：阳明病（233条 · 阳明三导蜜煎方土瓜根猪胆汁）
江城子 · 阳明三导
阳明汗出本病详，若发汗，尿如常。津液内竭，虽硬不攻良。
当须大便自欲来，蜜煎方，似饴糖。
铜锅微火焦著防，令头锐，二寸长。纳入谷道，以手急抱忙。
欲大便时方可去，土瓜根，猪胆藏。
大家好，我是张胜兵，现在是晚上的21:46。感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。
今天我们讲《伤寒论》第233条条文。好，我们先看条文的原文。
第233条：阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽鞕不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。
蜜煎方
食蜜七合
上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饸状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许，当热时急作，冷则硬。以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。
疑非仲景意，已试，甚良。又，大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。
什么意思啊？意思就是说，阳明病它本来就是出汗的，如果说我们又用了发汗的方法，但是小便呢，却又是通利的，这是体内的津液缺乏。即使是大便硬，也不能用攻下的方法来治疗，应当等到病人自己有大便的欲望，想要大便的时候，用蜂蜜塞入肛门来导出大便。另外诸如土瓜根和大猪胆汁也可以作为塞入肛门导大便之法之用。蜜煎方呢，用可以食用的蜂蜜七合，盛在铜器当中，用小火，应当凝成软乎乎的固体。搅拌，不能让它熬焦了，可以做成丸的时候就可以了。并用手搓成挺状。头部尖，像人的指头一样大小，大约长2寸。趁着这个蜜热的时候赶紧做，因为冷了就硬了。做好之后呢，塞入到肛门，然后用手赶快捂着。当大便快出来之时呢，就不要用手捂着了，赶紧把手放开。我们怀疑呀，这不是仲景的意思，但是呢，我们用这种方法在临床当中呢，又获得了很好的疗效。另外的方法就是用大猪胆汁一个，把胆汁倒出来，加入少量的食醋，塞入到肛门，大约一顿饭的时间，这个大便和宿食啊，就会排出来，特别有疗效。
好，我们逐字逐句的翻译一下这条条文。阳明病，自汗出。因为阳明病，它本来就要流汗，在前面我们就说过了。所以它阳明病自汗出是正常现象。若发汗，这个若是“如果”的意思。就是说，阳明病它自己本来就在流汗。如果再发汗呢？若发汗，小便自利者，如果再发汗，而这个病人呢，他的小便却是正常的。也就是说既发汗，正常的小便又有。那说明什么？说明津液已经在内部伤掉了，此为津液内竭。为什么？如果津液内部没有被伤的话，那小便应该什么？小便应该少。是不是？因为你既然发了汗，那么小便少的话，那么还可以维护内部津液的稳定。你现在又发汗了，小便又是正常的。那么，这个汗从哪里来呢？很显然是内部津液亏损了。这个汗是从内部津液出来。那么津液呢？小便里的津液仍然正常。所以呀，如果发汗，小便变少，那么津液在内部有可能没有被消耗，或者消耗得不多。你现在既发了汗，小便又正常，那津液从哪里来？那汗从哪里来呀？那肯定是内部津液消耗了。所以他才说，此为津液内竭，虽硬不可攻之。这个虽是即使的意思。即使这个大便很硬，也不能用攻法来进行治疗。那既然不能用攻法治疗，应该怎么办呢？当需自欲大便，应当等到患者自己想要大便有便意的时候，我们用蜜煎方导而通之，这个导叫因势利导，就是把它导出来。这是仲景第一次用到了灌肠法，这比西方用灌肠法那早了不知道多少年，所以现在西医用了好多的灌肠法，其实我们的老祖宗早在1800年前就会用灌肠法了。
若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。另外呢，他说了用这个蜜煎方导了通之，可以解决问题。另外呢，他又说了，诸如像土瓜根、大猪胆汁啊，也可以导而通之，所以它皆可为导。然后，他还介绍了这个蜜煎方如何导而通之的过程。他说，蜜煎方是用食蜜七合，用我们食用的这个蜂蜜，就这一味就可以了，与铜器内微火煎，这个铜器可以是铜锅，或者是铜的其他的器皿总之可以加热的那种，当须凝如饴状，应该呢，在火煎，等到它凝如饴状。这个饴是指饴糖，那么像饴糖一样的浓度的时候，还要搅拌，搅之勿令焦着。不要让它焦了，如果是说烧焦了那就不行了。欲可丸，是可以把它搓成丸子，做丸子的那个样子的那种浓度，就什么呢？并手捻做挺，用手捻它，这个捻呢，其实应该是用手搓它吧，我们可以这么理解，用两个手搓搓搓搓搓，搓成直条。令头锐，前面一部分尖锐一点，因为尖锐一点好进入到肛门嘛。大如指，多大呢？像指头这么大，长多少呢？长2寸许。当热时急作，当它还在热的时候，赶紧搓。因为冷了它就硬了，你就做不了了。所以当热时急作，冷则硬。以内谷道中，这个内是个的通假字啊，它应该有个绞丝旁，纳。以内谷道中，就把它放，纳就是放置嘛，放入嘛，放入到谷道中。这个谷道是指直肠肛门，放入到肛门里面。以手急抱。用手啊，就把这个肛门，把这个用手这个塞进去之后啊，用这个手把这个直肠肛门，屁股这一块把它捂住，用手急抱就是把它捂住。为什么捂住啊？因为怕这个蜂蜜搓成的条啊，怕掉出来了嘛，是吧？用手捂住。欲大便时乃去之。当这个大便快要出来的时候，就把手放开。不然不就拉到手上了吗，是吧。
好，疑非仲景意，已试，甚良。这几个字是宋本《伤寒论》的这一群人加上去的，谁呢？因为这个宋本《伤寒论》，我们今天读的这个宋本《伤寒论》，是宋朝的太医林亿等人，然后呢，将这个《伤寒论》整理之后，给皇上过目的，那么这群人经过讨论，这群太医经过讨论开会以后啊，认为这恐怕不是张仲景的本意，但是呢，把它运用到临床当中呢，却又很有疗效。于是乎他们把自己的猜测。就加到了这后面，加到了这个蜜煎方的后面，疑非仲景意，已试，甚良。那么我们不管它是不是仲景的东西，只要有效，我们就学习，是吧？另外，你林亿等人为了给宋朝的皇帝上交这个《伤寒论》，宋本《伤寒论》嘛，你加自己的意见进去，但是没想到你流传到今天，我们也在学习。你加了自己的意思，但是没有瞎改动，也算是对历史的一种贡献。所以这个疑非仲景意，已试，甚良呢，是这群太医写上去的，因为我们用的是宋本《伤寒论》嘛。宋本《伤寒论》我早就讲过了啊，我讲《伤寒论》之前我就讲过了啊，是明朝的赵开美把这个宋本《伤寒论》找到之后呢，刊行，然后留到今天我们才看得到，那么赵开美对宋本《伤寒论》的传播起到了非常重要的作用。而宋本《伤寒论》呢，由于是官修的，是宋朝的皇帝让太医们整理的，因此呢，它具有官方性，我们学习的时候呢，学习的宋版《伤寒论》，一直以来是宋以后学习《伤寒论》的最重要的版本。历朝历代的考试也是以宋本《伤寒论》为蓝本，也就是我们今天讲的这个《伤寒论》，也即是宋本《伤寒论》。
又，大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内。也就是说，他又还有其他的导而通之的方法：用大猪胆子一枚，用一个猪胆，然后呢，把它的胆汁和醋和在一起。所以，和少许法醋，这个读和（huó）啊，是指它们和在一起的意思，不是和（hé）。猪胆和一点醋，少许法醋，法醋就是我们食用的醋，吃的。按照当时来说的话，应该是山西老陈醋吧。以灌谷道内，看到没有，它用到了灌字，这个是正儿八经的灌肠了，因为猪胆汁也好，醋也好，它是液体的嘛。以灌谷道内，就是灌到肛门里面，直肠里面。如一时顷。这个如，就是大约的意思，大约一顿饭的功夫，顷，就是时间的意思嘛，功夫的意思，顷刻间是吧？这个顷。如一时顷，一顿饭的功夫，当大便出宿食恶物，甚效。意思就是什么？那么这个大便，就把宿食啊，这些垃圾呀，全部的排出来，疗效相当的好。
好，我们分析一下啊，自汗出本身就是阳明病，津液外泄的一种表现，那么它本身就有津液外泄。如果你再发汗，那么津液就更伤，津液损伤，小便应该会短少。但是你现在反而见到了小便自利，说明这个津液啊，它偏渗于膀胱，不能还于胃肠，则胃肠就会出现什么？津液内竭。那么津液亏虚内竭了，大便那就肯定硬了。但是，这个大便硬和阳明腑实证的有热的那种大便硬是不同的。因为阳明腑实的大便硬是阳明有邪热，热伤津成燥，那以燥热为主的。临床表现，它会是腹痛啊，或拒按、潮热、谵语。嗯，有这么多的情况，但是我们本条并不是这样的。本条呢，大便硬是津液内竭所致。就是津液内面的津液虚了，亏虚了所导致的，所以呢，它相当于什么？肠道津亏的便秘，那么肠道津亏的便秘，我们现在用时方用的什么？是不是用的增液汤啊？叫增水行舟嘛，是吧？生地、玄参、麦冬，增液汤，增水行舟嘛。他并没有腹痛、潮热、谵语，只是大便难以排出。什么叫增水行舟？你河道干涸，没有水了，你那个小船在里面，怎么可能能够行动呢？那么我们如何才能让这个船能走动呢？增水行舟就是指把河道的水加多一点，那这个船就浮起来了，就可以顺着这个水，不是可以行走了吗？这个叫增水行舟。那么，你现在大便因为津液亏虚在肠道里面，肠道没有水了。那么，就跟河道里没有水的船一样，这个船是下不来的。因此，我们用增液汤把肠道里的津液增加，叫增水行舟。增水行舟这个方法用增液汤啊，不管他想不想大便，只要他肠道津亏，都可以用这个增液汤来增水行舟。但是本条233条，他用的是蜜煎方、土瓜根和猪胆汁，它们呢，起到的这是一个润导作用，因为是外用，外治法嘛，所以它们不能够增肠道远处的液体。比方说，在大肠，大肠很干燥，那你用蜜煎方和猪胆汁、土瓜根是没用的。所以仲景才说什么？当需自欲大便，当他想要大便的时候，才能够用蜜煎导啊，土瓜根，大猪胆汁。说明什么？说明这个患者肠道津亏，增水行舟嘛，这个舟已经到了直肠周围。如果你这个舟还在上面，在大肠，那么你这个方法就没有用。知道吧？因为你这个大便已经快到直肠周围，它不出来，它没有津液，它不能润滑。这个时候用蜜煎方、土瓜根和猪胆汁是可以的，所以它强调的是，有便意，津亏有便意时用的外治法。所以，他说，当需自欲大便，宜蜜煎导而通之。明白了吧？所以当他没有便意的时候，你用这个是不行的。要有便意又拉不出来，这个时候就可以用这三个方子。所以呢，我把它称为什么？阳明三导。阳明病由于肠道津亏而引起的便秘，那么用这种三个方子，蜜煎方、土瓜根和猪胆汁，这三个外用法来导而通之。那这三个方子呢，都是导而通之，但是具体运用呢，还是有区别的。比方说这个蜂蜜，蜂蜜呢它具有润、滑，这么个作用。蜂蜜呢，肠道津亏的便秘，因为蜂蜜还具有一定的补益作用，知道吧。这个蜂蜜性平，味甘，入肺与大肠经。它是滑润的，我们搓成条，其实做成了一个肛门的栓剂，相当于栓剂。能够引干燥的大便下行，有点类似于这个开塞露之类的，但是它和开塞露区别还是很大的，开塞露可以说是一个外用的泻药，但是这个蜜煎方啊，它可以起到养阴润肠的功效，区别还是不一样。因为这个直肠啊，它是具有吸收作用的，它可以慢慢的吸收这个蜂蜜。而这个蜂蜜呢，它是可以滋阴润燥的，它只是从直肠吸收而已。所以它适用于，肠道便秘，血虚便秘，特别是老年人，阴血亏虚，大便干涩难下的。那更适合蜜煎方。
而土瓜根呢，它上面并没有写怎么用，怎么搞，都没说。但是，《肘后备急方》里说了，他是用土瓜根捣汁灌入肛门即可通便。土瓜呢，又名王瓜。这个寇宗奭在《本草衍义》里面说，王瓜其壳径寸，长二寸许，上微圆，下尖长，七八月熟，红赤色，壳中子如螳螂头者，今人又谓之赤包子，其根即土瓜根也。这个土瓜根气味苦寒无毒，其根附于枝叶，将其导汁灌肠，可以通便。
那这个猪胆汁灌肠法呀，要加点醋搅拌均匀，灌入到肛门当中，它是酸苦涌泄而不伤津液，使这个大便排出。猪胆汁苦寒清热，适用于津伤便秘而有热的。也就是说有热的用猪胆汁。如果完全没热，纯粹是津亏，那就用蜜煎方。而这个土瓜根呢，有宣气润燥之功，所以呢，它在六腑气机不畅，气血不利的时候引起的便秘呢，更为合适。
这个猪胆汁啊，现在基本上，很少用啊。实不相瞒，我这人就喜欢讲实话，我就没用过。因为我们没有办法去搞一个猪胆汁这么去用，至于土瓜根我也没用过，但是蜜煎方我用过，因此在蜜煎方上面我是有发言权的。为什么？大家都知道我本科读的是针灸专业，所以我治过很多中风偏瘫的患者。中风偏瘫呢，长期会便秘。因此，中风偏瘫的病人很多都要用到开塞露，那些开塞露啊，是成箱成箱的往家里买呀。早在多年以前。我就跟中风偏瘫的患者家属说，你用这么多的开塞露，那得用一辈子啊，相当于。那么我呢？外用蜜煎方，告诉他们方法，就是按照刚才所说的这个方法，用蜜煎方，内服益气养阴之品，因为中风偏瘫的人，他不能动啊，他运动少，嗯，久卧伤气呀，他气虚。而气血津液本就同源，时间久了之后，患者呢，由于长期没有运动，所以食欲也不会太大，也就是吃的不多，运动几乎没有，那么气血阴阳都会受伤，就会形成一个肠道津亏，气虚又推动无力的这么一个复杂的情况。这个时候，我们就可以用蜜煎方，从肠道给药，然后益气通肠。用黄芪汤，黄芪汤本来就是黄芪、蜂蜜、陈皮，加点杏仁，因为杏仁，肺与大肠相表里嘛。这样是内服的。外用呢，就用这一个蜜煎方。有除了有助于中风偏瘫的这个大便以外，更有助于这个病人的康复。然后我们再用针灸，再加以功能性锻炼，那么中风偏瘫的人，再加上自己的意志力，那么就很有可能，重新走，重新学会走路。如果这些东西都做了还不能成功，那只能说明一个问题，患者意志力不够，给他功能锻炼，让他走路的时候呢，他只是表面上配合，内心极不情愿，那么这种人很难再会走路。任何疾病，意志力都很重要，特别中风的病人，如果没有特别想要学会走路，不惜一切代价都要学会走路的这种迫切的心理状态的话，对他们的治疗很多都会大打折扣，效果会大打折扣，导致他们最终没有办法重新站起来。
好，我们看一下今天的开篇诗《江城子》。对，没错，《江城子》最有名的一首是谁的呀？对，苏轼，苏东坡。他写给他的夫人的一首思念之情，为表达思念之情的一首词。
江城子，乙卯正月二十日夜记梦。他做了个梦，梦到他自己的妻子了。起来之后，就开始哭，哭完之后就开始写诗。这首《江城子》，名闻天下的《江城子》就这么出来的。
十年生死两茫茫，不思量，自难忘。千里孤坟，无处话凄凉。
纵使相逢应不识，尘满面，鬓如霜。
夜来幽梦忽还乡，小轩窗，正梳妆。相顾无言，唯有泪千行。
料得年年肠断处，明月夜，短松冈。
而我呢，刚才用了毕生之所学，用233条条文的内容，写了一首《江城子》。
江城子 · 阳明三导
阳明汗出本病详，若发汗，尿如常。津液内竭，虽硬不攻良。
当须大便自欲来，蜜煎方，似饴糖。
铜锅微火焦著防，令头锐，二寸长。纳入谷道，以手急抱忙。
欲大便时方可去，土瓜根，猪胆藏。
什么意思呢？意思就是说这首江城子，你苏轼苏东坡写的是乙卯正月20日夜记梦，我写的是阳明三导，阳明病三个方子的润导法外用法。阳明汗出本病详，阳明病出汗本来就记载的很详细了。若发汗，尿如常，如果发汗呢，他小便自利，小便如常的话，那这种情况就说明了什么？津液内竭，虽硬不攻良，即使大便很硬，也不能够用攻法来治疗。当须大便自欲来，应当等到大便呢，他想要大便的时候，这个患者想要大便的时候用什么呢？蜜煎方，似饴糖，用蜜煎方把蜂蜜熬成像饴糖一样的浓度，然后呢，用铜锅微火防止它焦着。铜锅微火焦著防，还要让它的头尖锐一点，总共2寸长。令头锐2寸长。那做好了怎么办呢？纳入谷道，以手急抱忙。就把它塞到肛门里面，赶快用手捂住它，所以以手急抱忙，遇大便时方可去，大便拉出来的时候，你的手赶紧就撒开呀，那么另外还有两个方子呢，土瓜根和猪胆汁，这两个方子，还藏在《伤寒论》里面呢，233条。所以最后六个字是土瓜根，猪胆藏。哎呀，这个《江城子》，虽然里面又是大便，又是谷道，这些不是太文雅的词，但是呢，我们毕竟是写《伤寒论》嘛，又很押韵是吧，我们把押韵，平仄尽量的兼顾了嘛，是吧？阳明汗出本病详——详、若发汗，尿如常——常。津液内竭，虽硬不攻良——良。当须大便自欲来，蜜煎方，似饴糖——糖，是吧？铜锅微火焦著防——，令头锐二寸长——，纳入谷道，以手急抱忙——。欲大便时方可去，土瓜根，猪胆藏——，哎，Perfect, 完美。
