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张胜兵品《伤寒》

 第203讲：阳明病（227-228条 · 但头汗出）

阳明经热不可下，误下水结成结胸，

若不结胸饥不食，但头汗出栀子豉。

大家好，我是张胜兵。现在是晚上的23:35，感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我们大家讲的《伤寒论》，这节课我们讲。《伤寒论》第227和228两条条文。

好，我们先看条文的原文。

第227条：脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。

第228条：阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

单从字面意思呢，我们可以这么翻译：脉象浮发热，口鼻干燥，能吃东西。那么这样的情况呢，有可能会出现流鼻血。

得了阳明病，用了攻下法之后，病人身体肌表有热，手脚温暖，如果没有出现结胸呢？而出现有心中烦闷不安，虽然能感到饥饿，但不能吃太多东西，仅仅只有头部出汗的情况，用栀子豉汤来治疗。

那么我们为什么把这两条条文一起来讲呢？因为这两条条文不能分割。就如同第225条和第226条两条条文不能分割一样。第227条条文呢，可以说是一条重复的条文，基本上和第202条条文差不多。那么为什么仲景在这里又出现了一条类似重复的条文呢，那是因为他要引出第228条条文。而第228条条文为什么在这个地方被引出呢？那是因为他要和前面第221条条文进行类比和鉴别。

好，我们看一下第202条条文：阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。说的是什么？说的是阳明有热。但是这个热呢，它主要到了头面部，以头面部的热为主，因此它可以口燥。口燥呢，他只想要漱一下水，但是他又不想咽下去，是因为他的胃热没那么厉害。那么这种情况呢，就会出现鼻子流血，因为阳明经在面部的热太多。那么热呢，迫血妄行，就出现了流鼻血。

而227条呢，讲的是差不多的意思，也是说阳明经热。他用能食不能食，直接告诉了我们，这叫阳明中风。也就是阳明中热，就是胃中有热。胃中有热呢，这个热循经上行至口面部，口鼻部出现口干舌燥，那么呢，也可能出现流鼻血。这个衄就是流鼻血嘛。

那么既然第227条和第202条差不多的意思，那为什么出现在这里呢？他是为了引出第228条，也就是说第228条的阳明病，下之，其实就是阳明中热，循经上扰的这样的一种情况，就是阳明有热，他循着经络到了头面部，它还没有成实，它不是阳明腑实证，因为阳明腑实证是可以下的。是吧，阳明腑实证用调胃承气汤或者大小承气汤来治疗，那么用这种下法是正常治疗方法。

而228条说阳明病，下之。下之出现了一些情况，就足以证明这里的阳明病是代表第227条的阳明中热，循经上扰，经气弥漫有热的这样一种情况。那么这种情况之下呢，由于他没有形成阳明腑实证，他只是阳明有热弥漫的无形热邪，这个时候还不能用下法，用了下法就会出现什么？误下证。误下证会有哪些情况呢？他马上就说，阳明病，下之，其外有热，手足温。接下来有三个字非常重要，“不结胸”这三个字非常非常重要。

那么他说不结胸说明了什么问题？说明了阳明中热，阳明中风，误下之后是可以导致结胸的，是不是这个意思？因此我们就立刻联系到了第221条，第221条我不是讲过吗？我说为什么古往今来那么多医家都解读错了，就是因为他们把这个结胸证没有解读出来。

第221条怎么说的？阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则燥，心溃溃反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠。重点来了啊。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。我是不是已经说过了，若下之的后面其实是什么？其实是一个结胸证，应该用大陷胸汤，从哪里可以证明呢？从第134条条文可以证明。

第134条条文：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚。客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。紧接着，若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。也就是说，第134条已经说了结胸的情况，用大陷胸汤来治疗。如果不结胸，但头汗出的话，是可以用栀子豉汤。但是如果小便不利呢，那身必发黄，那就出现了黄疸了哟。那么，这种小便不利、身必发黄的黄疸，我们可以选用什么？茵陈五苓散嘛。是不是？

所以说，误下产生三种情况：

一种是胃中空虚，客气动膈的结胸，用大陷胸汤。

一种是但头汗出，余处无汗，剂颈而还的这个栀子豉汤。

一种是小便不利，身必发黄的茵陈五苓散。

也就是说，误下可以产生三种情况。而在阳明病篇，仲景说了两种情况：一种是第221条，他并没有给出方子的这个结胸，用大陷胸汤，一种是228条，在不结胸的情况之下，出现饥不能食，但头汗出的栀子豉汤。因此第228条，其实是对第221条的补充说明。

从而也更加的佐证了我对第221条的解读。若发汗，若加温针，若下之。这三个若是插入语，它们都没有直接给出方子，但是我已经给过了啊。而舌上胎者，栀子豉汤主之是接着身重的后面，也就是说，栀子豉汤就是来治疗阳明气分有热，热主要弥漫于上焦的病症。至于第222条白虎加人参汤是热在中焦，第223条是热在下焦与水互结的猪苓汤，而本条第228条是指误下以后的另一种情况。

也就是说，阳明病误下，阳明热证误下，是可以形成栀子豉汤证的，只不过它不是第221条所说的，而是在228条进行了补充说明。

如果说第221条舌上胎者，栀子豉汤主之，是若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹的结果的话，那么第228条就不应该存在。为什么呢？第228条说了一个不结胸，已经证明了第221条若下之后面的就是一个结胸，否则它们就重复了，而仲景是不可能把两个栀子豉汤证重复用两条条文说的。

好，那我们解读一下第228条：阳明病，下之，这里的阳明病是指阳明中风，也就是说阳明中热啊，胃中有热，弥漫之状，这个阳明经也有热啊，那么阳明病，阳明这个中风，或者说阳明胃中有热，没有成阳明腑实证之前，它的治疗方法是应该辛寒清热，而不能用攻下法来治疗。如果误用了攻下法，不仅邪热不解，反而趁机内陷，邪热陷于胸膈。如果此时患者体内有水饮或者痰水，那么邪热与水相结，那么痰与热相结就可以形成结胸证，就应该用大陷胸汤。那么他说不结胸，就说明什么？说明这个邪热内陷没有与痰水相结。那么邪热就会郁淤胸膈，弥漫充斥上焦，这可以出现心中懊憹，那么热蒸于外，则可以见到身热、手足温，郁热扰胃呢，就可以导致饥不能食啊。那么内陷之邪热不能向外散发，就只能熏蒸于上，因为火曰炎上嘛，就出现了仅仅只有头汗出，也叫但头汗出。那么根据这个火郁发之的治疗原则，我们选用栀子豉汤，以清透胸膈之郁热，所以才说栀子豉汤主之。

这样一来，我们回到开篇诗啊，阳明经热不可下，误下水结成结胸，若不结胸饥不食，但头汗出栀子豉，就非常简单明了了吧。

好，由于这两条条文比较简单，那再加上现在已经这么晚了，我就不打扰大家休息了。那么，我们这节课就讲到这里，我们下节课不见不散！各位晚安！