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张胜兵品《伤寒》

 第178讲：阳明病（199条 · 阳明发黄栀子柏皮汤证）

阳明无汗心中懊，心中懊者栀子妙，

小便不利身发黄，退黄栀子柏皮熬！

这节课我们讲《伤寒论》第199条条文。当然这条条文也很具有意义，具有纪念意义。因为伤寒论总共有398条条文。我们这条条文刚好是中间，最中间的那一条，是吧？证明了我们讲到今天，终于把条文讲了一半了。我们从2022年的3月1号开始讲起，讲到现在，嗯，讲了两年零两个月，终于讲了一半，不过大家放心，我绝对不会再花两年零两个月再讲剩下的一半，因为我要告诉自己，加快步伐。嗯，即便再忙，也要至少缩短一年以上时间，甚至更多，来讲完《伤寒论》的398条条文。

我们还是先看199条的原文：阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。这条条文我们从字面意思来理解呢，它是说阳明病，患者得了阳明病没有汗，没有流汗，小便也不畅快，或者说小便不通利，心中呢，还会出现烦。这种烦呢，还带有一种无可奈何的感觉，这个就叫懊憹——心中懊憹者。这个病人身上呢，肯定发黄，肯定会发黄，就这么个意思。

那么这一条条文呢，是讲医理的，所以他没有给方剂。但是后面的条文呢，给出了方剂，我们看第261条条文。261条：伤寒，身黄发热，栀子柏皮汤主之。说白了，后面的261条和这里的199条，其实都在说栀子柏皮汤证。仲景用词，很有讲究，他懊憹这两个字专门针对栀子豉汤系列，心中懊憹是指心中烦闷而又无可奈何的感觉。是指胸中有热，所以这个方子用栀子柏皮汤相当合理。

因为栀子柏皮汤是由栀子、黄柏和炙甘草三味药组成的。有清热、利湿、退黄的功效，其中栀子苦寒质轻，清利之中又有宣透的作用，可清三焦之火并通利三焦之水道，开湿热壅结，并可以除烦，除掉这个懊憹。而黄柏苦寒趋下，清热利湿也燥湿，甘草和中并制栀子、黄柏苦寒伤胃之弊端。那栀子呢，虽清三焦火热，但是它在这个地方呢，在仲景用栀子呢，大多是偏于清上焦，泻心火，因为它专门治疗心中懊憹嘛，比如说栀子豉汤系列，是吧？那么它是专门治懊憹，看到这两个字就要想到栀子，而黄柏呢，偏于清下焦泻相火，那么甘草呢，又可以缓其苦寒，因为是炙甘草嘛，它又可以调中。当然这个栀子柏皮汤呢，是治疗热大于湿的，热比湿更多，因为栀子柏皮都是清热的嘛，如果说它的湿再加重一点的话，你用栀子柏皮汤来合并一个猪苓汤来治疗也是没问题的，是吧？因为利水嘛，又能清热又能利水，猪苓汤，是吧？我们这里就不用五苓散了，因为五苓散里面有桂枝，它偏热，是吧？

那么有的人可能就要问了，阳明病无汗，阳明病无汗的，那可不是专指阳明发黄，那么有很多情况都有可能无汗呢，那阳明中寒、阳明虚寒也有可能出现阳明无汗呢？为什么这里一定肯定这一条条文就是指是指栀子柏皮汤证呢？这个问题问的我们早在第196条条文讲第196条条文的时候，就总结了所有关于阳明无汗的条文。

196条条文：阳明病法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。我们在讲这条条文的时候，我们总结了《伤寒论》里面关于阳明无汗的所有的条文以及情况。

我们也讲了关于阳明无汗的四种情况：第一种情况呢，就是指196条的久虚津亏，身汗无源；第二种情况呢，是197条条文的阳明中寒的吴茱萸汤证。那第197条，阳明病反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳，不呕，手足不厥者，头不痛。这个我们已经讲过了，是阳明中寒的吴茱萸汤证，它也可能出现阳明无汗。另外就是指阳明有表证的阳明伤寒证。第235条：阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。那么这里面呢，全部是伤寒论里面有的条文，关于阳明无汗的。而我们今天讲的这条条文呢，就是指阳明发黄而阳明无汗的条文。阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。而这一种呢，为什么我们得出它不是其他情况的阳明无汗，而是指阳明发黄是栀子柏皮汤证呢？就是因为它有一个心中懊憹者。关于懊憹是栀子豉汤系列的标配，重点用这个词就一定是栀子豉汤系列的标配。而在阳明发黄里面，与栀子豉汤有密切关联的方子，就是第261条的栀子柏皮汤证。

因此我们可以通过这么多条文的互参，互相参考对比，发现199条条文就是第261条条文的阳明无汗，而心中懊憹小便不利发黄的这条条文是对261条条文的补充。

当然，阳明发黄是既要有湿又要有热，除了栀子柏皮汤证以外，还有茵陈蒿汤证，还有茵陈术附汤证等等，还有很多其他的还有麻黄连翘赤小豆汤证，那么这个呢，我们在以后的条文当中会逐一的介绍和对比学习。

那既然是对比学习，我们再回顾一下栀子豉汤系列的仲景的说法。我们看第76条，发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗出下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。你看这个心中懊憹是不是出现啦？栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。看到没有？这就是栀子豉汤系列，所以呢，这个栀子在这里可以治疗什么？心中懊憹。而且心中懊憹呢，是仲景对出现栀子豉汤系列的一个标配。所以我们学习上课呢，一定要学会总结。

我们回过头来看看我们开篇写的诗。阳明无汗心中懊，心中懊者栀子妙，小便不利身发黄，退黄栀子柏皮熬！第一句、第二句、第四句押韵。这四句组成的这首诗，是对我们第199条条文的高度概括及总结以及揭秘。阳明无汗心中懊，这个是条文里面的原文，心中懊者栀子妙，这个是伤寒论里面，我们刚才已经讲过了，关于栀子豉汤系列，只要有心中懊憹的都是用栀子豉汤系列。小便不利身发黄，退黄栀子柏皮熬。那么小便不利身发黄，加有心中懊憹的这一种黄疸，我们治疗呢，是选用栀子柏皮汤来治疗。所以最后一句话是退黄栀子柏皮熬！熬什么？傲娇，牛掰的意思。这种心中懊恼的身发黄的，我们可以选用栀子柏皮汤就能解决，所以它呢，在这里我们用这个熬字是为了证明什么？证明栀子柏皮汤对于这种心中懊憹的湿热黄疸，可以说是效如桴鼓，我们选用的仍然是张仲景《伤寒论》里的方子，以经解经。