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张胜兵品《伤寒》

 第177讲：阳明病（198条 · 阳明中风头眩）

阳明中风胃有热，热若犯肺可见咳，

上扰清窍但头眩，头眩且咳咽必痛，

若见此证用何方？我创新加白虎汤，

白虎清热荷定眩，射桔疗咽杏止咳！

今天我们讲《伤寒论》第198条条文。

我们先看条文的原文：阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛。若不咳者，咽不痛。

那么这一条条文呢，是与我们上节课讲的197条条文形成对比，197条条文讲的是阳明中寒之后出现的呕、咳、头痛一些症状。而今天讲的这条第198条条文也出现了咳、头眩、咽痛，症状好似相似一样，其实呢，刚好相反。因为197条讲的是阳明中寒，而本条198条讲的是阳明中风，也就是阳明中热。一个寒一个热，那么把两条条文在一起是形成对比。

阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛。这个呢，从逻辑上讲，讲不通。从因果关系来讲，好像也不太顺，所以很多人解读这条条文，解读的并不完美。特别是后面：若不咳者，咽不痛。后面是一个省文，这个省略文呢，如果没有发现的话，那么这条条文更加的会解释错误。

那么这个条文怎么说呢？就是说，有人得了阳明病，但头眩，这个但头眩的但，不是但是的意思。这里的但是表示强调、突出，突出头眩这个临床表现。但头眩，不恶寒，故能食而咳。那么，“但头眩，不恶寒”这个因能够得出“能食而咳”这个果吗？肯定不行嘛。能食说明它是阳明中风，也就是阳明中热，有热。而咳呢？咳，难道是不恶寒头眩，就一定要咳吗？这是个什么因果关系呀？而且后面突然来了一个“其人咽必痛”。那么咽必痛，它的因果关系又是什么呢？而后面，若不咳者，咽不痛。由于后面是个省文，导致很多人误以为如果不咳嗽，那么咽喉就不会痛。如果是这样解读的话，那简直就是狗屁不通。

我们看一下仲景这条条文，它的逻辑究竟是什么？阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛。我们把它剖析一下。有人得了阳明病，简单来说就是阳明中风，就是阳明有热。但头眩，这个但，是指强调，病人出现了头眩这个临床表现，头晕目眩的。不恶寒，那不恶寒，阳明病只要是热证的都不恶寒。故能食而咳。那为什么说故能食而咳呢？是什么意思呢？首先我们通过阳明病，但头眩，不恶寒，不恶寒那么是阳明热，是阳明有热。阳明有热，故能食，这说的过去，阳明热，阳明中风，就是阳明中热是能食的。故能食而咳，那咳是怎么来的呢？难道阳明中风，阳明有热，就一定会咳嗽吗？不一定吧。

那么阳明有热出现咳嗽是什么情况？那么肯定是阳明的热，热邪犯肺，导致肺失清肃，这个肃降功能出现障碍，因为阳明热犯肺可能出现咳，可是他前面没有说阳明热犯肺呀。它为什么故能食而咳呢？故能食，是阳明中风，这个已经可以解释了。那而咳呢？很显然，这个故能食而咳，这个能食是因为它不恶寒所以它能食，因为阳明中热嘛。而咳呢，是因为他但头眩，所以但头眩的前面有个但字，是重点强调病人有头眩这个临床表现。那么既然他是阳明中热，又有头眩，说明了什么？说明阳明的热已经怎么样啦？已经上扰清窍，阳明的热上扰清窍而出现了什么？头晕目眩。

既然阳明的热都已经上扰清窍了，到达头部了，阳明热的热邪已经弥漫到头部了，那么请问：阳明热到达头部之前，它需不需要经过肺和咽喉？要经过吧？它不可能阳明热越过肺和咽喉直接到头部吧，所以他来了一个阳明病但头眩，就是重点强调阳明中热已经出现了头眩，不恶寒，证明它是阳明中热嘛。故能食，这个能食是因为阳明中热或者阳明中风，所以能能食。而咳，是针对这个但头眩而来的。

那么现在我们这个逻辑搞清楚了。有个病人阳明中热，由于阳明中的热呢，热邪上扰，上扰呢，已经导致了头眩，引起了头眩这个症状，所以呢，我们得出：他是要咳嗽的，会要出现咳嗽的，为什么呢？因为这个阳明热邪在到达头部之前要经过肺部，而肺部如果说热邪犯肺就会出现什么？咳嗽。而经过了肺部之后，又要经过咽喉才能到达头部，因此才有后面的其人咽必痛。

明白了吧？这是我们从这个逻辑上讲，就是阳明中热的一个患者，他已经出现了，阳明热扰清窍，出现了头眩，而且重点强调但头眩，用了个但字来表示重点强调它已经出现了这个。那么我们就可以推出什么？推出：故能食而咳。因为阳明中热能食。因为他的热邪必经肺部，所以呢，肺失清降而出现咳。后面一句其人咽必痛，那么其人咽必痛说明什么？说明他头眩，阳明热邪，上扰清窍，出现头眩；阳明热邪犯肺，出现了咳嗽。那么肺和头中间要经过什么？咽喉。那么你说这个咽喉痛不痛？热邪到了这里，它就会痛嘛，是不是？所以它这个逻辑是这样的。

若不咳者咽不痛，是省文。是什么？若头不眩且不咳者，咽不痛。就是你的这个火热没有到达头部，也没有到肺部，那么你咽喉当然不痛，是不是？如果若不咳嗽，咽不痛，那么他们就省掉了什么？省掉了头眩、咳嗽。因为什么？因为咽痛是在肺和头之间，只有热在经过了肺，要到达头部之前，要经过咽喉，那么这个时候，热邪充斥咽喉会导致咽喉疼痛。那么，如果患者咳嗽，但是这个热呢，又没有达到咽喉，更没有达到头部，他没有出现头眩，他也有可能这个咽喉就不会痛，是吧，因为他只是热邪犯肺。它不往上进一步了，因此他咽会不痛。所以其人咽必痛，是因为既有咳又有头眩，所以他咽必痛。如果不咳的呢，那么证明这个阳明热还没有犯肺，也不会经过咽喉部，因此呢，咽不痛，就这么简单。

因为我怕有人误会，若不咳者咽不痛，有人误会是咳嗽咳的咽喉痛，不是这个意思，不是因为咳嗽咳得咽喉疼痛，而是因为阳明邪热经过肺部，到达咽喉，又到达头部，阳明邪热从胃至上，经过的路径，它到哪里，哪里就出现由于火热所伤所引起的这个临床表现。

这是我们从这个逻辑上，也可以认为是从脏腑的角度来考虑问题，可以这么分析。

如果我们从经络的角度呢？足阳明胃，这个胃的经络它是有分支的，足阳明胃脉之支，从大迎前下人迎，循咽喉。也就是说，这个胃的经络，它是可以到达咽喉部的。手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺之喉部，所以说肺和胃以经脉相连。而且呢，都与咽喉通过支脉或者络脉相连，所以这咽喉部，我们通过经络的角度来讲，也可以解读，也可以解释。

那么，如果说阳明内有邪热，邪热上迫于肺，肺失清肃则咳，邪热循经上至咽喉，则咽喉作痛。如果说这个阳明邪热，上扰清窍，就会出现什么？头眩。那么这条条文呢，就这么简单。

那么就这么简单，那怎么办呢？那怎么治疗？有人说这该怎么治呢？我们看一下，如果说阳明病但头眩，它出现了头晕目眩，是阳明热引起的，我们是不是可以找一个方子来加减一下，比方说芎芷石膏汤。川芎、白芷、石膏、羌活、藁本、菊花这样的，是吧？它可以治疗风热引起的头痛头晕。但是呢，这个是阳明热，因此我们不能完全用芎芷石膏汤来进行治疗。

那咳嗽呢？肺热咳嗽是不是可以用麻杏石甘汤？可是这个咳嗽的热，表面上在肺，其实它的本在哪里呀？它的标在肺热，它的本在胃热，因此我们麻杏石甘汤如果真要用的话，还不能用，最好不要用麻黄，所以麻杏石甘汤呢，也不完全适合。

而这个是阳明中热所引起的，有人说干脆直接用白虎汤算了，直接用白虎汤行不行呢？行，但是不够完美。所以呢，我们可以结合芎芷石膏汤、麻杏石甘汤、白虎汤来加减化裁一下，最后我考虑了一下，干脆我都不用，我直接把白虎汤，加几味药，命名新加白虎汤，专门来治疗198条条文这种证。

那么新加白虎汤用什么呢？新加白虎汤用白虎汤加杏仁、薄荷、桔梗和射干四味药，就在白虎汤的基础上加四味药来解决第198条条文的所出现的临床表现。很显然，白虎汤是来清阳明热的，所以呢，白虎汤治本清阳明热，而薄荷呢，薄荷它可以清利头目，利咽开喑，所以呢，这个薄荷在这里可以起到两个作用，一个呢，是可以来清利头目，来辅助白虎汤来治疗什么？但头眩；另外呢，它可以协助桔梗和射干来治疗什么？咽喉痛。射干和桔梗呢，这两味药就是治咽喉痛的，我们《药性赋》都有嘛，射干疗咽喉而止痹痛嘛，是吧？而桔梗呢，在少阴病里面，我们可以学到桔梗汤，它可以治疗少阴咽痛，因为这个少阴有热，它循经上扰，也会出现咽喉痛。但是这个桔梗呢，其实际上无论是哪条经引起的热，只要它引起喉咙痛，桔梗是都有用的。所以呢，我们用桔梗加射干来治疗咽喉痛。另外呢，还加一个杏仁。杏仁呢，它可以肃降肺气来止咳。所以，我们这个方子新加白虎汤是：石膏、知母、炙甘草、杏仁、薄荷、桔梗、射干、再加点粳米来护一下胃，这个就是新加白虎汤，是我张某人原创。

那么这个新加白虎汤呢，就刚好可以治疗什么？可以治疗阳明中热，热邪犯肺之咳嗽，热邪灼烧咽喉，导致咽喉疼痛。以及热邪上扰清窍之头眩，这个方子新加白虎汤一次性的全部搞定，而且用药也不多，也就几味药，所以干脆就用这个新加白虎汤，来专门治疗198条条文所出现的证。

这样一来，我们回头看看开篇诗：阳明中风胃有热，说的是198条条文，我们讲的是阳明中风，也就是阳明中热。但是这个热呢，上炎了，往上跑了，热若犯肺可见咳。阳明热犯肺，可以出现咳嗽；上扰清窍但头眩，如果说这个阳明热扰到了清窍，可以出现头眩；头眩且咳咽必痛，你又咳又头眩，那么说明这个热，要经过这个咽喉部，也因此这咽喉部，肯定是要痛的。若见此证用何方？我创新加白虎汤，白虎清热荷定眩，这个新加白虎汤里的白虎汤是清热的，薄荷是来定眩的，来治疗这个但头眩的；最后一句，射桔疗咽杏止咳，就是射干和桔梗是疗咽喉而来止痛的，而杏仁呢，是肃降肺气来止咳的。你看，那么这个开篇诗是否解读的清清楚楚，明明白白？

这个条文我这么解读之后呢，清楚明了。和我们上节课197条，进行对比之后呢，互参学习，可以说是相得益彰。可是古人对这条条文的解读各有各的错法，我们看一下第一个解读《伤寒论》的人成无己，他的《注解伤寒论》是怎么解读这条条文的？

成无己说：阳明病身不重痛，但头眩而不恶寒者，阳明中风而风气内攻也。今曰阳明病，若能食名中风，风邪攻胃，胃气上逆则咳。嗨，看到没有，他说胃气上逆则咳。胃气上逆，别人是呕吐或者呃逆，他说胃气上逆则咳。哎，连这种错误都有，那肺气不敛，肺气上逆才会咳嘛，是吧，所以错的离谱。我们接着往下看。咽门者胃之系，咳甚则咽伤，故必咽痛。你看，是不是出现了我刚才说的错误，这个咽喉痛是咳久了痛的吗？难道不咳咽喉就不痛吗？哈哈，可以说，他对这个条文完全没有理解，因为别人阳明有热，那热邪循经上扰到了咽喉导致的疼痛。他说别人咽喉痛，是咳痛的。紧接着，他说，若胃气不逆，则不咳其咽亦不痛也。

狗屁不通。当然，我说这条条文解读的狗屁不通，并不是对成无己的不尊重，而是实在是看不下去。这条条文解读得，错的离谱，我们只是就事论事，针对这条条文来说，他解读的完全不是那个事。大家看一下我所解读的，再看一下他所解读的，谁是谁非，一目了然。

我们再看一下伤寒大家清朝的柯琴，他在《伤寒来苏集》里面对这条条文的解读。他说：不恶寒，头不痛但眩，是阳明之表已罢。能食而不呕不厥但咳，乃是咳为病本也。咽痛因于咳，头眩亦因于咳。此邪结胸中而胃家未实也，当从小柴胡加减法。

大家看一下，他说小柴胡加减法，他说都是因为咳。头眩也是因为咳，咽喉痛也因为咳，咳久了就把喉咙咳痛了，咳久了把就把头目就咳的不清晰了。一个阳明病，阳明有热的一个病，说是因为咳，居然不是因为阳明有热，所以他的解读，匪夷所思。柯琴也算是伤寒大家一个，没想到他的解读既不联系上下文，不看一下上条197条讲的啥，也不对比一下，他凭想象说是从小柴胡加减法，错的离谱。

我们看一下胡希恕胡老的解读。胡老说：头眩是停饮的关系，胃中停饮则头眩，如果有表证，同时胃里头有停饮，就造成起则头眩，这个可以用苓桂术甘汤。那么吴茱萸汤也是头眩，不过那是水气往上冲胸伴有呕吐，胸满，这里“但头眩，不恶寒”说明没有表证，这纯粹是热引起的头眩。阳明病恶热而不恶寒，这个人的头眩与不恶寒在一起，就是热攻冲上头，也造成头眩。所以头眩有时候是热亢于上头，有时是胃有停饮而冲逆的，也有贫血。临床上一般停水或热壅逆的头眩最多见。故能食而咳，这跟前面说的中风、中寒的辨证一样的，中风是里头有热，所以能食，那么热上亢的厉害，一旦波及到肺就咳。又热又咳，嗓子因为咳，咳伤了所以痛，如果不咳嗓子不伤，就不痛。

说白了，胡老呢，总结了一下头眩的各种证型，说的都没问题，而且他也解读了这个头眩是由于热而引起的头眩。也说的很清楚，只不过胡老呢，他把一个血虚说成贫血，哎，实在是不应该呀，中医嘛，就用中医术语就血虚嘛，血虚可以头眩晕的，他说成贫血，因为贫血和血虚有时候还不能划等号，所以我建议胡老这里所说的贫血，把它改成血虚。因血虚也可以引起头眩嘛，是吧？后面所说的都对。什么这个中风是里头有热，所以能食，热上亢的厉害，波及到肺就咳，又热又咳。但是出现的一个问题，什么？嗓子因为咳而伤，所以痛，这句不对，他绝对不是因为咳多了而咳痛了这个嗓子，而是因为这个阳明热循经波及到了喉咙这个地方，所以他就疼，是有热灼烧了这个咽喉部的经络而导致的疼痛。

那如果说这个喉咙只有咳伤了才会疼的话，请问一下，我们新冠期间很多人没怎么咳，立刻就出现了刀片嗓，嗓子像刀片一样割的疼。难道别人是咳嗽咳多了，咳疼了吗？显然不是嘛，那显然那刀片嗓是因为风寒入里化热了之后，热灼烧了咽喉部才形成的刀片嗓疼痛嘛，怎么可能是咳痛的呢？你要是咳痛，那要咳好久才能咳痛，是不是？咳，咳到把咽喉的脉络咳伤了才会痛嘛，但是由于有热所导致的这个咽喉部络脉受损引起的疼痛，那不需要咳，不需要咳嗽，他立刻就会疼痛的。

好啦，关于第198条条文，我们就讲到这里啦，在这里呢，告诉大家一个好消息，我们庸胜堂在上海的诊所已经装修完毕，证件齐全，即将开业。那么在江浙沪一带的粉丝和朋友们，如果想到庸胜堂上海分部来参观、学习、讨论，我们热烈的欢迎！