注：本文为听课粉丝根据录音整理而成，如有误差，还请海涵！
张胜兵品《伤寒》
第137讲：太阳病（160条 · 苓桂术甘汤重证）
伤寒吐下心脾伤，土不制水水邪猖，
苓桂术甘本可治，发汗伤阳难以康。
阳损虚烦脉甚微，心下痞硬客气逆，
气冲咽喉胁下痛，清阳不升头眩晕，
经脉动惕失温养，如果不治久成痿，
苓桂术甘重症成，妙加芍附此方神！
大家好，我是张胜兵，现在是晚上的07:55，感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。
今天我们讲《伤寒论》第160条条文，那么这条条文呢，非常有争议。从成无己《注解伤寒论》开始，一直到现在，莫衷一是啊，这么多的注家对这条条文各有各的看法，而我本人呢，也有自己的看法。而且有心的人可能已经发现了这条条文，我曾经在之前的讲课中引用过。
我在前面第49讲《第67条条文·茯苓桂枝白术甘草汤》这节课里面已经引用了第160条条文。大家可以回过头去听第49讲第67条条文的内容，其实呢，我已经将第160条讲过了，今天也算是重复的讲解。当然今天的重点呢，不在于讲苓桂术甘汤的条文，而在于讲160条里面突出的重点是心下痞硬，因为我们最近讲的条文都是讲的痞证嘛，都是讲的心下痞，那么仲景把第160条条文列在这里呢，其实是为了对比我们之前的那么多泻心汤，以及上节课所讲赤石脂禹余粮汤等等，因为它们都有心下痞，或者心下痞硬，那么仲景就紧接着（讲）160条，把苓桂术甘汤的重症出现了心下痞硬的，在这个地方做一个对比或者补充，让大家能够看到心下痞硬，形成心下痞硬的诸多因素的对比。
那么我为什么说第160条条文讲的是苓桂术甘汤的重症呢？仲景在这里根本就没有给方药，就是简单的几个字，一条条文而已。那么接下来呢？就由我为大家把第160条条文进行剖析，我们仍然是以经解经的方法，来让大家知道仲景究竟表达的是什么意思。
好，我们先看条文的原文。
160条条文原文：伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。
那么，如果单从字面意思，我们可以这么理解。某患者患了伤寒，用了吐法和下法，之后又使用了发汗的方法，病人出现了虚烦，脉象细微，或者说脉象微。过了大概八九天的时间呢，这个患者出现了心下痞硬胀满，两胁下疼痛，自觉有气上冲到咽喉，头部眩晕如同戴了帽子一样，如同有东西盖住了一样，经脉有跳动的感觉，如果病程久了，患者就会形成痿症。那表面意思就这么个意思啊。
那么这条条文呢，与我们之前讲过的第67条条文很相似，非常有联系，所以我们回头复习一下第67条条文呢，对这条条文的理解会有帮助。
好，我们看看第67条条文。伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
那么第67条条文和我们今天讲的第160的条文只有一个区别，区别在哪里呢，发汗！
第67条条文讲的是伤寒用了吐法、下法之后，出现了心下逆满，气上冲胸，起则头眩的苓桂术甘汤证，而160条呢，伤寒吐下后，发汗，也就是说多了一步，多了哪一步就是在苓桂术甘汤证的这个前提下又多了一步，发汗。所以呀，第67条条文的内容，对于第160条条文的内容，非常有借鉴意义。我们可以认为第160条条文是苓桂术甘汤证发汗之后形成的。
好，我们看苓桂术甘汤症发汗之后出现了什么？虚烦，脉甚微。而苓桂术甘汤是什么？是脉沉紧。也就是说，苓桂术甘汤证如果再用了汗法的话，那么就可能会出现虚烦，脉甚微，大约过了八九天之后呢，就出现了心下痞硬，胁下痛。而苓桂术甘汤本身有的心下逆满，气上冲胸，起则头眩呢，将会加重。变成什么呢？变成气上冲咽喉啊。
原来的气上冲胸，变成了气上冲咽喉，那冲的更厉害了，冲的位置更高了。原来是起则头眩，现在是什么？眩冒啊，这个冒是像有帽子戴在头部一样，原来是头眩，现在是更严重了。而且还出现了经脉动惕。而原来呢？原来没有经脉动惕。没有经脉动惕，只是有什么？发汗则动经。
看到没有，在第67条里面最后一句话，发汗则动经，身为振振摇者。说明什么？说明第67条条文已经指出了苓桂术甘汤重症，也就是说苓桂术甘汤发汗之后，第67条指明了发汗则动经，身为振振摇。而第160条呢，就把发汗的其它临床表现补充了。哪些临床表现呢？八九日，心下痞硬，胁下痛，虚烦，脉甚微，这都补充了。而发汗则动经呢，则体现在第160条的经脉动惕者，是一个意思啊，而且身为振振摇。
所以第67条，伤寒若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，那么这样的情况用什么呢？用苓桂术甘汤。而后面这句话发汗则动经，身为振振摇者是补充说明的。补充说明什么？意思就是说苓桂术甘汤证如果发汗的话，则会动经，身为振振摇，才会出现另外的补充症状。
而这个发汗则动经，身为振振摇呢，就在第160条，也就是我们今天所讲的条文得到了体现。为什么发汗的具体条文的补充出现在第160条呢？因为苓桂术甘汤发汗之后，过了八九天，出现了什么？心下痞硬，而心下痞硬这个临床表现呢，或者说这一类的情况呢，是在心下痞，在泻心汤类这一章节里讲的，所以为了做对比和比较，仲景将发汗后的苓桂术甘汤证，或者说苓桂术甘汤证汗后的临床表现补充在了160条条文这个地方。
好，关于苓桂术甘汤证第67条呢，我已经讲过了，我在这里就简单的说一说啊。因为毕竟我们这一条条文讲的是苓桂术甘汤汗后的重症啊。
那么伤寒本应该用汗法，现在误用了吐法和下法，伤及了这一个心脾啊，吐法、下法可以伤及心脾的阳气。心脾阳伤，土不制水，那么下焦的水邪因此而上逆，就往上冲。出现了什么？心下逆满，气上冲胸，这个是水邪阻碍了胸中之阳气啊。水邪上逆，说白了，有点类似于上不制下啊。就出现了什么？心下逆满。心下逆满就是胃这个地方满，说白了啊，心下嘛，就是胃，胃脘部这个地方满，但是还没有形成痞硬。也就是说，苓桂术甘汤是可以出现心下逆满的，但是并没有出现我们心下痞硬啊，这都是水邪上逆所致啊。
那么上不制下，那么气机上冲出现了气上冲胸，而水邪阻滞中焦，导致清阳不升，因为什么呢？因为清阳失去了上升之通路。所以就出现了清阳不升，就出现起则头眩。所以苓桂术甘汤证心下逆满，但是并没有到心下痞硬的程度，气上冲胸并没有到气上冲咽喉的程度，起着头眩并没有到眩冒的程度。
好，而160条，伤寒吐下后，发汗，多了一个发汗，那么发汗会出现什么情况啊？发汗是会进一步的损伤正气，阳损阴也消，就是阴阳俱损。阳气损呢，阴液也随汗泻了，所以就出现了阴伤，阳损阴伤的这么个情况。那么阳气本身就伤了，现在你再用汗法，那进一步的伤，也就是说，就出现了什么？阳虚到了一定的程度。导致虚阳内扰而形成什么？形成虚烦。而阳气又虚的太厉害，所以脉象甚微。
那么随着阳气虚到一定的程度，那么阳气是正气，在这里啊，那么客气就是指邪气，邪气就会什么？邪气就会趁虚更加的上逆。邪气上逆，那么这个邪气在158条重点称之为客气，所以就出现客气上逆。
客气上逆紧接着会出现什么？故使硬也。所以苓桂术甘汤证再用了发汗，进一步的伤阳，那么心下空虚，心阳脾阳都是受到了损伤，心下空虚，客气上逆，故使硬也。
那么为什么这个心下痞硬会出现？就是客气上逆，故使硬也，说白了，这里的阳气虚了，客气就上逆了，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。那么什么叫客气上逆，故使硬也？我在第158条已经讲的非常清楚了啊，如果还不知道的人，回过头去听第158条条文。
所以呀，第160条心下痞硬，也属于是客气上逆，故使硬也。和第159条，158条它的心下痞硬道理是差不多的。唯一的区别是第160条是八九日心下痞硬，是指过了一段时间，这个八九日呢，不一定是八九天，是指过了一段时间。
为什么要过了一段时间才会心下痞硬呢？因为你苓桂术甘汤证发汗之后啊，阳虚也有一个过程。即使阳虚，邪气上逆也不可能突然上来，因为它是个虚证，虚证是慢慢来，实证是突然来。虚证是慢慢来，所以它需要一个过程。那么客气上逆的过程是慢慢的上逆，客气慢慢上逆，故使硬也。
所以呀，这个阳气虚了，过了一段时间，这个如果病人的正气充足，正气恢复的话，还不会出现故使硬也。如果没有恢复，那么邪气慢慢的过来啊，邪气、客气上逆，就可以形成故使硬也。所以他过了几天，或者过了一段时间，正气没有恢复，那么邪气就过来了，就形成了什么？邪气上逆，就形成了心下痞硬。
所以我们这个从这方面看啊，从这样来剖析的话，那么发汗进一步的阳虚，阳不制水，水邪上泛啊，客气上逆于心下则心下痞硬。客气是水邪之气，在这里，流于胁下可使胁下作痛。气机上冲，气机上逆可以导致上冲咽喉。清阳不升可导致眩冒。也就是说它的程度都比苓桂术甘汤证要重，就是因为它进一步的发汗啊，阳损阴伤而出现的加重的一些临床表现。
那么发汗之后呢，阳虚到一定程度，那么就不能温煦体液，不能温煦津液来濡养经脉。因此这个经脉得不到温养，就出现了什么？就出现经脉动惕。那么经脉得不到濡养，得不到阳气的温养，得不到阴液的滋养，那么时间一久就会出现肢体废痿不用，所以仲景说，经脉动惕者，久而成痿。
那既然久而成痿，我们在他没有成痿之前把它治好不就行了，那怎么治呢？用苓桂术甘汤行不行呢？当然不行。现在已经不够了，为什么呢？因为它本来是苓桂术甘汤证，你现在用了发汗的方法，阳损阴伤，所以需要在苓桂术甘汤的基础上既补阳又养阴。补阳用什么？加附子。养阴用什么，加芍药。所以我个人认为160条条文用苓桂术甘汤加附子和芍药就可以解决。
好，通过我们这样一解读，我们再看看我们的开篇诗。伤寒吐下心脾伤，土不制水水邪猖，苓桂术甘本可治，发汗伤阳难以康。这不就很清楚了吗？也就是说，伤寒误用了吐法和下法，导致心脾阳气受到损伤而出现土不制水，水邪猖狂这样的情况，本来用苓桂术甘汤是可以治的，但是，你又误用了汗法，那么这个阳气进一步的损伤，再用苓桂术甘汤，那就难以治疗了，就难以康啊，难以使病人健康。
阳损虚烦脉甚微，心下痞硬客气逆，气冲咽喉胁下痛，清阳不升头眩晕，经脉动惕失温养，如果不治久成痿。这个就是说的什么呢？苓桂术甘汤证又用了，误用了汗法，结果阳气更伤了，伤了之后，那么虚阳内扰就成了虚烦，那阳虚到这个程度，那脉象就甚微了。那么阳虚正气亏虚，客气上逆，那么就形成了心下痞硬，所以心下痞硬，客气逆，那么上不制下，气上逆，就会出现气冲咽喉。如果水饮邪气稽留于胁下，不通则痛，则会引起胁下痛，那么水饮阻滞中焦，阻滞了清阳之去路，那清阳不升，那头部失去濡养，当然就眩冒。那苓桂术甘汤证误用了汗法之后，进一步的伤阳，那么阳气进一步受到损伤，那么这些经脉就失去阳气的温养、温煦，那么就会出现动惕。阳损，阳损阴伤，这种情况之下，如果不治疗的话，那久而久之就会成为痿证。
那怎么办呢？苓桂术甘重症成，妙加芍附此方神！那么这个是苓桂术甘汤的重症，苓桂术甘汤的重症用苓桂术甘汤已经不行了，我们应该加附子来温阳，加芍药来养阴，所以用苓桂术甘汤加芍药和附子就能解决，就这么简单。
那么有的人就要问了，如果说没有及时用苓桂术甘汤加芍药附子来治疗，真的成了痿证怎么办呢？那么如果真的成了痿证，这种阴阳两伤的痿证的话，我在临床当中最常用的方子叫地黄饮子，因为地黄饮子啊，它可以阴阳两补。
地黄饮子呢，阴阳两补，治疗舌强不能言，足废不能用，口干不欲饮啊，它能够补阳滋阴，开窍化痰，交通阴阳，治疗痿证。
而苓桂术甘汤呢，苓桂术甘汤除了在第60条出现，《伤寒论》第67条出现以外，另外呢，就是我们今天所讲的第160条，讲了苓桂术甘汤重症，但是没有提及到方药，另外呢，在《金匮要略》里面也有关于苓桂术甘汤的条文。
我们的《金匮要略·痰饮咳嗽篇》有这样的原文，心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。另外还有，夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。
那么我们结合《伤寒论》第67条以及《金匮要略》的几条条文，我们总结一下关于苓桂术甘汤，它能够治疗哪些疾病呢？
首先，由于第67条说，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，从这里可以得出，苓桂术甘汤是可以治疗肺心病、支气管炎、支气管哮喘啊，甚至心悸，各种与这个水饮相关的心脏方面的疾病，以及肾炎水肿等等。另外它也可以治老年性的咳喘啊，苓桂术甘汤呢，也是著名的方剂，小青龙汤的善后方。小青龙汤治其疾，苓桂术甘汤善其后。也就说有外寒内饮的这样一种情况，我们用小青龙汤先治，用小青龙汤解决了外寒内饮的这个表证，那么如果这个人，患者平时就是这个中阳不足的痰饮体质的话，那么我们就用苓桂术甘汤来善后。
那么由于心脾阳虚，这个水邪上逆的眩晕，比方说美尼尔综合症、颈椎病、高血压、神经官能症等等啊，只要它属于心脾阳虚，水邪上逆啊，我们都可以用苓桂术甘汤来治疗。
另外，苓桂术甘汤还可以治疗由于阳虚湿气太重，妇女白带异常啊，或者妇女妊娠恶阻，身上发冷，输卵管积液致不孕等等，皆可选用苓桂术甘汤。
实不相瞒，我在临床当中只要碰到有患者说他头晕、眩晕，然后我观察他的舌苔，如果是舌体胖大并有齿痕，舌苔水滑，我脉都不用拿，直接用苓桂术甘汤，一剂知，二剂效，可以说是神效，屡试不爽啊，大家可以试一试啊。只要是舌体胖大边有齿痕，舌苔水滑，这个人眩晕的话，苓桂术甘汤奇效。我们不管西医诊断凶是美尼尔综合症也好，颈椎病也好，高血压也好，我们都不管啊，我们只管它舌体胖大，边有齿痕，舌苔水滑，有眩晕就投苓桂术甘汤。
另外，我曾经用苓桂术甘汤治疗过咳而遗尿。当然，咳而遗尿的大部分是女性啊，我所治的大部分都是女性，就只要她咳嗽，那么她的小便就不自觉的出来了，观察其舌体胖大，边有齿痕，舌苔水滑，立刻投苓桂术甘汤，几剂之内立刻见效。
那么西医就认为是这个患者剖腹产啊，生小孩剖腹产之后，伤到了下面的神经，所以说她这个遗尿是治不好的，但是用苓桂术甘汤几付药就奇效，所以说呢，用西医去解释呢，真的是无法解释啊。
另外我之前治过的新冠后遗症啊，有人新冠之后啊，好了，但是他咳嗽，咳几个月仍然不好，结果呢，我们观其舌苔，舌体胖大，边有齿痕，水滑苔，就吃几付苓桂术甘汤就好了。所以苓桂术甘汤它治疗顽固性咳嗽，只要是中阳不足的痰饮那都是奇效，当然它治疗支气管哮喘啊，只要是中阳不足啊，水饮内停，中阳不足的这种证型，那用苓桂术甘汤啊，效果可以好到你不敢相信，因为苓桂术甘汤这几味药太简单了，你根本就不知道它这么神奇。
那么关于160的条文呢，我差不多的就解读完了，在这里呢，我们看一下其他医家的解读啊，本来我是不想跟大家剖析其他医家的解读，但是有一些条文他们解读的，我实在是看了想笑。
好，我们看吴谦的《医宗金鉴》，他说：八九日，心下痞，胁下痛，气上冲咽喉这三句与上下文义不属，必是错简啊，注家因此三句兼蔓延之谜，牵强注释，不知此症总因汗出过多，大伤津液而成。当用补气补血、益精壮骨之药，经年始可愈也。
他的意思就是说，八九日心下痞硬，胁下痛啊，这个气上冲咽喉，根本就是错简，不应该在这个地方，因为他解释不清楚啊，然后说别人解释呢，是蔓延之理，牵强注解啊，而且他认为这个病得了之后呢，当用补气补血，益精壮骨之药，经年始可愈，要吃一年多中药才有可能好，这是《医宗金鉴》的意思。
说明什么？说明吴谦根本就没有把160条条文和第67条条文做对比，一对比，什么都出来了啊。
仲景只是说久而成痿，他又没有说已经成了痿证，怎么可能用补气补血、益精壮骨之品，经年始可愈呢？吃个一年多药呢？根本就不是这样啊，他说如果不治疗就可以成为痿证。那么这是个苓桂术甘汤的重症，我们用苓桂术甘汤加附子加芍药，本来就可以救治，你还要这一年多治吗？
他心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，我已经解读过了，他是第67条条文苓桂术甘汤，这里面的心下逆满，气上冲胸的一个加强版本。是因为汗后他更加进了一步而已，对的非常好，和第67条条文，怎么可能是错简。所以说，充分证明这个《医宗金鉴》他在解读条文的时候啊，顾首不顾尾，根本不联系上下文，不联系前面后面的条文。
我们再看柯琴《伤寒来苏集》，他说：此以八九日吐下复汗，其脉甚微，看出是虚烦，则心下痞硬，胁下痛，经脉动惕，皆属于虚，气上冲咽喉，眩冒皆虚烦也，此亦半夏泻心症，治之失宜，久而成痿矣。柯琴本是一伤寒大家，我没想到他把第160条条文说成是半夏泻心汤证，如果大家听了我的解读，还认为它是半夏泻心汤症吗？所以说我没想到一代大儒，伤寒大家，竟然错的如此离谱，简直是令我张某人不解呀。
好，关于其他医家的解读我就不一一的解读了，大家可以去看看，去对比一下啊，我们仔细的对比条文以经解经啊。我们把第160条和第67条进行系统的对比，我相信我自己的解读应该是比较合理的啊。
好，我是张胜兵啊，感谢大家的倾听，嗯，如果大家觉得我讲的还可以啊，请大家在喜马拉雅上留言，并关注张胜兵品《伤寒》。
好，这节课就讲到这里，我们下节课不见不散。
