黄阿姨  女  71岁  

因“腰痛伴左侧下肢疼痛3年。”前来就诊，来诊时以右侧臀部酸痛不适偶发，稍劳累后明显，平躺起身困难明显为主要生活影响。

二、患者信息

1、患者信息

（1）主诉

腰痛伴左侧下肢疼痛3年。

（2）既往史

否认手术史、外伤史、慢病史及传染病史。

（3）现病史

2019年开始出现左侧臀部疼痛、左侧下肢刀割样疼痛，2023年年初自行屈髋活动，髋部弹响后现下肢内侧刀割样疼痛缓解，而后出现平躺后马上起身困难，平躺左侧臀部、大腿、小腿外侧不适麻木疼痛，马上起身不适明显，需平躺1小时以上起身方可。期间行正骨推拿治疗及中医中药等治疗，症状程渐行性加重。骨科会诊建议手术治疗。近2周右侧臀部偶有酸痛不适，下午较明显。早上起身不适不明显。无大小便，会阴区不适，走路无不适。

2、检查

（1）体格检查

①神经系统检查：双侧直腿抬高试验：（阴性），下肢肌力正常，未见明显肌肉萎缩，无腰骶部叩击放射痛；

②功能检查：坐位腰椎屈曲恐惧，左侧髋关节内外旋稍受限。

③触诊检查：双侧臀肌紧张，双侧竖脊肌保护性紧张，左侧较明显。

（2）影像检查

外院腰椎CT阅片示：L4椎体1-2°前滑脱，椎管狭窄，腰椎轻度侧弯。（如下图）

外院腰椎X片阅片示：L4椎体1-2°前滑脱（真性滑脱）。

3、诊断依据及诊断结果

（1）诊断依据

1、结合病史及影像表现，该患者存在L4节段真性滑脱情况，并且合并有腰椎脊柱侧弯，长期受力不对称导致L4/5节段椎管狭窄，目前椎管狭窄对腰神经形成机械性压迫，在卧位马上起身时下肢神经症状最为明显，进而产生臀肌、竖脊肌群代偿。

2、考虑患者虽存在椎管狭窄影像表现，症状上仍以神经根压迫为主要症状表现，不存在马尾神经功能障碍，存在腰椎矢状面合并冠状面失稳表现，虽然整体症状呈渐行性加重，考虑既往虽有间断保守治疗，治疗方向仍针对性不强，未系统康复治疗训练，因此制定初诊方案。

（2）诊断结果

①.腰椎滑脱（真性滑脱），②腰椎不稳定（矢状面/冠状面）

3、门诊处方

①门诊带药（消炎止痛、利尿消肿处方）；

②门诊治疗，一周2次，腰椎手法松解+正骨+臀部电超声治疗，

4、治疗反馈：患诉口服消炎止痛药后整体疼痛缓解2成，3次治疗后症状稍缓解。考虑前3次治疗主要针对腰臀部代偿性肌肉进行处理，复诊继续门诊治疗3次，开始增加腰椎功能性训练。考虑患者在平躺起身时L4节段深层回旋肌多裂肌功能废用，而该节段恰好是侧弯椎体倾斜节段，故而激活难度增加。故增加骨盆侧摆位L4节段抱膝卷腹练习，嘱咐患者继续加强居家练习。

6次治疗后患者反馈：现平躺左侧臀部疼痛缓解4成，翻身较前自如，继续治疗，增加核心控制训练难度。

9次治疗后患者反馈：整体症状改善8成，平躺5分钟后左侧臀部牵扯不适，中午睡醒起身不适，休息后缓解，增加髋关节灵活性训练，随访。

1年后门诊复诊：患诉经治疗后坚持居家训练，至今1年未有反复。此次就诊系2周前提东西、洗衣服等家务，腰部轻微不适，近1周不适缓慢恢复，久坐起身腰骶部疼痛不适，左侧下肢牵扯至大腿侧后方不适，活动后缓解较快。遂门诊巩固治疗。