
在上世纪八十年代世界鼻科大会上,鼻内镜外科技术横空出世。此技术最早源自奥地利鼻科学者Messerklinger,主要用于治疗慢性鼻窦炎。后在Stammberger和Kennedy等众多鼻科学者的共同努力下,逐步确立了“建立以筛窦为中心各窦引流通畅,尽量保留窦内粘膜”的功能性鼻内镜鼻窦开放术(functional endoscopic sinus surgery, 简称FESS),并在世界范围内得到了迅猛推广。
从某种意义上来讲,尽量保留正常粘膜的完整性=尽量保留正常功能的完整性。不能保证正常粘膜的完整性,就无法保证正常功能的完整性,就不能称之为真正的FESS。但是,长期以来,鼻内镜手术却一直存在着诸多损害正常粘膜完整性,有悖FESS理念的操作方式,诸如:
1)不管钩突有无病变,整个钩突的骨和粘膜,都被常规无差别切除。2)不管中鼻甲有无病变,中鼻甲骨和粘膜,都经常被无差别部分切除。3)不管筛窦粘膜是否存在病变,开放筛窦时,窦腔粘膜都会经常被无差别切除。4)不管上颌窦、额窦、蝶窦窦口周围黏膜是否存在病变,都会常规被无差别切除。
尽管,在鼻内镜手术中,不是所有的正常粘膜都能够和需要完整保留,但也不应该遭到无差别的随意损伤和任意切除。不管这些损伤和切除范围有多小,是否存在可逆性,都应该尽量保留所有正常粘膜的完整性。即便粘膜可以再生,其再生过程中所面临的骨质裸露、囊泡样变、术腔粘连、窦口狭窄闭锁等,不仅存在诸多难以预料的变数,而且,即便粘膜能够顺利再生,漫长的再生过程,也会严重影响到其术后的加速康复,而且,其功能能否完全恢复,何时完全恢复,也是一个未知数。
FESS无差别切除的操作方式与鼻窦球囊扩张术相比,鼻窦球囊扩张术才是真正意义上的FESS。但是,鼻窦球囊扩张术的临床适用范围太过局限,只能满足“尽量保留功能,恪守微创原则”,却无法满足“彻底清除病变、同期协调处理”的临床需求,所以无法广泛适用于所有鼻-鼻窦炎的病变类型。
为此,在原有FESS操作的基础上,逐步形成了更具功能与微创的鼻-鼻窦剔骨法粘骨膜瓣成形术,简称:鼻-鼻窦剔骨法成形术,包括了横向的所有鼻-鼻窦手术方式,纵向的填塞与清理整个流程在内的一体化综合处理体系,包括:
横向:1)鼻腔:鼻中隔碎片法成形术,下鼻甲粘骨膜下成形术,中鼻甲剔骨法成形术;2)鼻窦:筛窦、上颌窦、额窦、蝶窦剔骨法成形术;3)窦口鼻道复合体:中鼻甲、钩突、筛泡剔骨法成形术。
纵向:1)手术:依据病变范围与病情需要,完成上述一系列相关手术操作;2)填塞:通过使用可溶性材料实施分层微型混合填塞,给予压迫止血、填塞隔离、固定成形、保护创面、抗菌消炎、加速康复;3)清理:借助盐水冲洗,使可溶性填塞材料逐步降解,自行排出,使填塞清除之时=创面修复之日。
鼻-鼻窦剔骨法粘骨膜瓣成形术,是一整套既能满足鼻腔呼吸通畅与鼻窦引流通畅,又能同时满足“彻底清除病变,尽量保留功能,恪守微创原则,同期协调处理”四项手术基本原则,介于鼻窦球囊扩张术与轮廓化鼻内镜手术之间,有别于既往FESS操作方式的全新升级版本。
与分层混合填塞和分步自行清理纵向配套使用,相辅相成,互为影响,做到了尽量保留所有鼻-鼻窦正常粘膜的完整性,减少甚至避免了术腔骨质裸露,从而实现了:
1)减少并发症:更好、更快地完成术腔粘膜上皮化,创面愈合之日=粘膜上皮化之时,减少甚至避免了术后囊泡样变、术腔粘连、窦口狭窄闭锁等。
2)加速康复:减少甚至避免了术后频繁常规鼻内镜下清理,以及由此带来的医源性损伤,从而既简化了术后随访,又加速了术后转归,更提高了整体疗效。
3)名副其实:更好、更多地保留鼻-鼻窦正常黏膜的完整性=更好、更多地保留鼻-鼻窦正常功能的完整性,是名副其实的FESS。
很多情况下,鼻塞、前后鼻漏、头痛、嗅觉减退等四大典型症状,或仅源于鼻腔,或同时源于鼻腔和鼻窦。仅源于鼻窦,未累及鼻腔的孤立性鼻窦炎占比极少。所以,在实施鼻窦手术时,要想获得更好疗效,多半需要同期实施鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲等鼻腔手术。另一方面,在实施鼻窦手术前,需要首先处理包括中鼻甲、钩突、筛泡等在内的窦口鼻道复合体,开放中鼻道,才能向上开放额窦,向后开放筛窦、蝶窦,向外下开放上颌窦。所以,鼻内镜下鼻窦开放术,更多情况下是包括鼻腔和鼻窦在内的鼻-鼻窦手术。所以,与早期功能性鼻窦开放术(FESS)相比,2024版的功能性鼻窦开放术,更多注重了鼻腔和鼻窦多结构的同期协调处理。
粘骨膜瓣技术在鼻-鼻窦手术中的应用由来已久,诸如:通过翻转或旋转粘骨膜瓣修复鼻中隔穿孔,用游离或带蒂粘骨膜瓣修补鼻颅底缺损等,都是粘骨膜瓣技术的经典临床应用。但是,如果只是将粘骨膜瓣技术的临床应用,局限于修补鼻中隔穿孔和鼻颅底缺损,则严重制约了鼻-鼻窦粘骨膜瓣技术的广泛应用。
与修补缺损不同的另一类粘骨膜瓣技术,是尽量保留鼻-鼻窦正常粘膜完整性=尽量保留鼻-鼻窦正常功能完整性的粘骨膜瓣成形术。针对鼻中隔穿孔和鼻颅底缺损的粘骨膜瓣修补术,是木已成舟、亡羊补牢的被动之举。而从最早期的鼻中隔粘膜下切除术(Kilian's 手术),到现在的鼻-鼻窦剔骨法粘骨膜瓣成形术,则是料敌于先、未雨绸缪的主动行为。只是既往人们因为受技术与认识的局限性,未能将这种粘骨膜瓣技术广泛应用于鼻-鼻窦的所有解剖结构和病变类型。
显然,不只是Kilian's 手术 、摇门式鼻中隔成形术,和由此衍生的鼻中隔三线减张法矫正术,鼻中隔碎片法成形术,以及各种类型的下鼻甲粘骨膜下成形术,甚至包括《鼻腔粘膜瓣在额窦磨削手术中的应用》等,都属于鼻-鼻窦粘骨膜瓣技术在临床应用的重要组成部分。近年来,随着鼻内镜手术相关设备、操作技术、诊疗理念的不断推陈出新、更新迭代,逐步创立的一系列鼻-鼻窦粘骨膜下剔骨法成形术等,也都属于粘骨膜瓣技术的临床应用范畴。
粘骨膜下成形术,剔骨法成形术,粘骨膜瓣成形术,三者的关系:
1)站在尽量保留粘膜完整性的角度来看,这类手术操作可以称之为粘骨膜下成形术。
2)站在剔除骨质的角度来看,这类手术操作可以称之为剔骨法成形术。
3)站在保留粘膜完整性和剔除骨质两个角度来看,这类手术操作可以称之为粘骨膜下剔骨法成形术。
4)站在粘骨膜瓣技术临床应用的角度来看,这类手术操作又可称之为粘骨膜瓣成形术。
5)站在剔除骨质和粘骨膜瓣技术两个角度来看,这类手术又可以称之为剔骨法粘骨膜瓣成形术。
显然,鼻-鼻窦剔骨法粘骨膜瓣成形术,就是粘骨膜下成形术、剔骨法成形术、粘骨膜下剔骨法成形术,等等。只是相同手术方式在鼻-鼻窦不同解剖位置、不同病变类型、不同探索阶段的不同说法或不同命名方式。事实上,相同的手术操作,不同的命名方式,只是人们看问题的角度、高度、深度、广度,以及理解程度和认识阶段不同,对问题做出的不同诠释,但其技术内涵和手术目的并无本质区别。