肺腺癌：具有腺样分化或有黏液产生，表现为腺泡样、乳头样、贴壁样、微乳头样、实巢状或片状，具有黏液形成的实性巢或以这些形式混合生长的恶性上皮性肿瘤。

一. 临床表现：

肺腺癌多为周围型，不仅早期无明显特殊症状，常常表现为肺部结节（最常见的表现为肺部磨玻璃结节），就是随着病情进展，也较少有发热、咳血、胸痛、气急等呼吸系统症状，通常均无症状，故很容易被忽略。也有患者早期存在肺外表现（骨关节疼痛、肩背痛甚至脑转移等相关症状）。

晚期症状则因患者体质不一存在差异，常见症状有疼痛、声音嘶哑、头颈部水肿、胸腔积液等。

近年来，出现一个非常有意思的现象，肺腺癌在女性、非吸烟者或从不吸烟者，甚至是年轻的成年女性中越来越普遍。

二. 病理命名历史：

2015版WHO肺肿瘤组织学分类吸收了2011年国际肺癌多学科分类的内容，对2004版WH0肺腺癌的组织病理亚型分类做了根本性的改动，对肺腺癌的亚型按癌细胞的生长方式分类，具体内容如下：

①摒弃了WH0(2004)中细支气管肺泡癌和混合性亚型腺癌的名称；

②将原位腺癌与非典型性腺瘤样增生一同列入浸润前病变；

③增加了微小浸润性腺癌；

④将浸润性腺癌根据其主要亚型与全部病变的比例以半定量方式表述出来，以5%的量递增，故浸润性腺癌包括a. 贴壁型、b. 腺泡型、c. 乳头型、d. 微乳头型、e. 实性型生长方式以及浸润性黏液腺癌、胶样型、胎儿型、肠型腺癌。

（注： 不同生长方式的腺癌预后不同，以贴壁型生长方式为的主腺癌预后较好，以腺泡型和乳头型生长方式的腺癌次之，浸润性腺癌中实性和微乳头型腺癌预后较差。）

⑤使用贴壁型生长方式表述浸润性腺癌中的非浸润成分(以前被分为细支气管肺泡癌)。

⑥引入浸润性黏液腺癌，取代黏液性细支气管肺泡癌，去除此处的原位癌和微小浸润癌。

⑦不再使用透明细胞癌和印戒细胞癌亚型名称，只是在它们出现时加以描述，无论数量多少。

⑧不用囊腺癌的名称，将其归入胶样癌。

三. 肉眼病理检查：

肺腺癌可单发或多发，大小不一。大多数肺腺癌表现为六种大体类型之一，这些类型均有相应的放射学表现。

（一）最常见的是周围型肿瘤。

可能出现明显的中央灰白色纤维化伴有胸膜皱褶。侵袭（当组织学上出现时）可能在纤维化区被识别，并可能伴有坏死、空洞和出血。肿瘤边缘可以呈分叶状，或者边界不清伴有卫星的结节。在有邻近非黏液性原位腺癌中，一些在大体上显示结节实性部分边缘的肺泡结构可能与放射学上显示的不透光毛玻璃病变相一致。一些周围型腺癌因产生丰富的黏液而可能呈胶样。

（二）第二种腺癌类型是中央型或支气管内肿瘤。

肿瘤呈斑块或息肉样生长方式，可以保留被覆黏膜。随着支气管腔阻塞程度的增加，远端实质可显示阻塞性的“金色”（脂样）肺炎。

（三）第三种形式是弥漫性肺炎样，肺叶实变，但结构保留，是黏液性原位腺癌典型的形式。

（四）第四种类型由弥漫扩张的肺病变组成。某些病例表现为累及整个肺叶的弥漫播散的结节（从微小到大），另一些病例因癌的广泛淋巴道播散而表现为间质性肺炎。

（五）第五种类型的肿瘤容易沿胸膜侵犯和沿脏层胸膜广泛播散，导致模拟恶性间皮瘤的树皮样增厚（假间皮瘤样癌）。

（六）最后一种类型的腺癌可能在纤维化的背景上发展而来，在癜痕或者弥漫性间质纤维化的基础上发生。腺癌发生于局部癜痕的很少见，与之相反，在周围型腺癌的中央继发瘢痕的现象却很常见。

四. 镜下病理检查：

WHO 2015版肺肿瘤分类基本上全面采用 2011 年国际肺腺癌多学科分类的内容。

（一）肺腺瘤样不典型增生(AAH)

AAH 病灶通常≤0.5cm，但偶尔可达1-2 cm。AAH 和原位腺癌在形态学改变上是有连续性的，AAH的诊断需结合组织结构。细胞学特征等多个因素进行综合分析判断。由于 AAH 与原位腺癌的鉴别存在一定困难，强调原位腺癌通常更大(＆＃62;0.5cm)，肿瘤细胞更加丰富?拥挤且原位腺癌的细胞异型性更大，而且肿瘤性肺泡形态与周围正常肺泡转换更加突然，而在AAH两者可见渐进改变的过程。不提倡将 AAH 分为低级别和高级别。

（二）原位腺癌（AIS）

原位腺癌病灶通常小于2 cm，但偶尔还是可达3cm。原位腺癌相当于 TNM 分期中的 Tis。提出在非黏液型原位腺癌中除了无腺泡型，乳头型，实体型和微乳头型癌的成分以及没有肺间质，脉管，胸膜的侵犯外，还将肿瘤气道播散概念应用于原位腺癌的诊断之中，强调无论在肿瘤内还是在肿瘤周围的正常肺组织中都不存在肺泡内肿瘤细胞(intra-alveolartumour cells)，同时表明原位腺癌肺泡间隔常可因硬化或弹力纤维增生而增宽。 对于黏液型原位腺癌要与浸润性黏液腺癌鉴别，强调肿瘤边缘一定要干净，邻近的肺实质内没有粟粒状播散结节。由于发病率太低，2015 版取消了非黏液和黏液混合性原位腺癌亚型。 2015 版还提出对于＆＃62;3 cm 的肿瘤，如形态完全符合原位腺癌的诊断标准，可做出“附壁生长为主的腺癌，倾向(或疑为)原位腺癌”的诊断；同时还指出手术切除的原位腺癌被证实有 100%无病生存(DFS)和无复发生存(RFS)。

（三）微浸润性腺癌(MIA)

微浸润性腺癌分为非黏液型和黏液型(取消了非黏液和黏液混合性微浸润腺癌亚型)，TNM 定为 T1a 期?浸润性结构是指腺泡型?乳头型?实体型和微乳头型癌成分，如存在血管淋巴管?胸膜?肺泡内肿瘤细胞，坏死和气道播散等，则不能诊断 MIA，更应诊断为附壁生长型腺癌(lepidic adenocarcinoma)。针对同一肿瘤内有多灶性浸润性病灶，2015 版提出可采用浸润性病灶的百分比之和乘以肿瘤的最大径，如数值≤0.5 cm仍可诊断为 MIA。同原位腺癌一样，MIA 病灶的界线一定要干净，特别是黏液型 MIA，要注意邻近的肺实质内一定没有粟粒状播散结节。实际上黏液型原位腺癌和 MIA 是十分少见的，更多见的是黏液型浸润性腺癌。 对于肿瘤 ＆＃62;3 cm 的 MIA，如形态完全符合 MIA 的诊断标准，可以做出倾向MIA 的诊断。 与原位腺癌相相同，手术切除的 MIA 被证实有 100%的 DFS 和 RFS，但仍需证实浸润性成分是低分化癌(实性腺癌?微乳头腺癌?梭形细胞癌及巨细胞癌)的 MIA，其 DFS 和 RFS 是否仍为 100%。

（四）浸润性腺癌（IAC）

1.附壁生长型腺癌:是在附壁生长的腺癌中存在＆＃62;0.5cm 浸润性病灶的浸润性腺癌? 浸润性结构是指:(1)腺泡型?乳头型?实体型和微乳头型癌的成分；(2)肿瘤细胞周围间质有肌纤维母细胞反应；(3)存在血管淋巴管，胸膜侵犯；(4)有肿瘤细胞气道播散或坏死。 如在肿瘤中有多灶性浸润性病灶，同样可采用浸润性病灶的百分比之和乘以肿瘤的最大径，如数值＆＃62;0.5 cm 即可做出诊断。 附壁生长型腺癌的诊断仅用于非黏液性腺癌。

2.腺泡型腺癌:强调了此类型腺癌的腺腔内和肿瘤细胞内可有黏液(与黏液型浸润性腺癌鉴别见后相关论述)。目前将筛孔样结构归为腺泡型腺癌，但有此类型组织结构的腺癌预后明显较差。 腺泡型腺癌与原位腺癌时的附壁生长的肿瘤细胞塌陷于肺间质内的鉴别是比较困难的，鉴别要点其一是腺泡型腺癌肿瘤细胞周围间质有肌纤维母细胞反应，其二是肺泡原有结构消失。

3.乳头状腺癌:诊断标准是带有纤维轴芯的乳头状结构，间质是否有肌纤维母细胞反应不作为标准，要注意与各类呈附壁生长的腺癌(非浸润性)由于切面造成的假性乳头鉴别?

4.实体型腺癌:肿瘤细胞以实巢状或片状排列为主，如百分之百为实巢状，注意与鳞癌和大细胞癌鉴别，因两者均可有少量肿瘤细胞含有细胞内黏液?实体型腺癌黏液染色显示含有细胞内黏液的肿瘤细胞≥5/2HPF。

5.微乳头型腺癌:常有血管?淋巴管和间质侵犯，并可见沙砾体。

6.浸润性黏液型腺癌:肿瘤细胞是由柱状细胞和细胞质内含有大量黏液的杯状细胞组成(这两种肿瘤细胞形态与腺泡型腺癌细胞的不同是两者鉴别的要点)，瘤细胞核位于基底部，几乎无核不典型性或有轻微核不典型性，肿瘤周围的肺泡内常充满黏液? 肿瘤细胞表达 CK7?CK20?HNF4α，常不表达甲状腺转录因子-1(TTF-1)?Napsin A? 如果肿瘤中混有附壁生长型?腺泡型?乳头型和微乳头型癌等非黏液腺癌成分，且非黏液腺癌成分≥10%时，则诊断为混合性浸润性黏液型和非黏液型腺癌，并要注明非黏液腺癌成分的组织类型? 鉴别诊断首先要与黏液型原位腺癌和 MIA 鉴别(见前述)；其次要与伴有黏液成分的非黏液型浸润性腺癌鉴别，各类非黏液浸润性腺癌可产生黏液，但缺少富有黏液的杯状细胞和柱状细胞；还要注意与转移性黏液腺癌鉴别(来自胰腺?卵巢?结肠等)，胰腺黏液腺癌表达 CK20 和MUC2；结肠黏液腺癌表达 CK20和CDX2，很少表达CK7，但在极少情况下可表达 TTF-1? 浸润性黏液型腺癌 KRAS 突变可达 90%；近期的研究还证实有NRG1 融合基因突变?

7.胶样腺癌:组织学特征是肿瘤组织内见大量细胞外黏液并形成黏液池；肿瘤由杯状细胞和柱状细胞组成，细胞常无明显异型，可附壁样生长，也可漂浮在黏液池中。肿瘤细胞表达CK20，MUC2 和CDX2，可弱表达或局灶表达TTF-1，CK7和Napsin A。 同样要注意与消化道，胰腺。卵巢和乳腺转移来的黏液腺癌区别。