膝痛是临床常见症状，大约5%的成人首诊与膝关节疼痛相关。膝关节疼痛最常见的三种病因包括骨关节炎（OA）、髌股关节痛（PFP）以及半月板撕裂。本综述总结了关于上面这三种病因的诊断和治疗的现有证据。本文由悉尼大学风湿病学系Vicky Duong团队于2023年10月在国际权威期刊 《JAMA》上发表。
膝骨关节炎
1 定义与流行病学
骨关节炎是滑膜关节的结构与功能障碍的慢性关节疾病，是世界范围内最常见的关节疾病，其中膝关节最常受累。由于OA影响的是整个关节，伴有关节软骨和软骨下骨的局部紊乱，以及滑膜、半月板、韧带以及周围肌肉和脂肪垫的改变，因此不再认为它是一种以软骨为中心的磨损性的疾病。疼痛是就医的主要原因。
2 危险因素
膝骨关节炎（KOA）的患病率随着年龄的增长而上升。一项包括3446项研究和415613名患者的meta分析发现，与KOA相关的主要危险因素包括女性（11项研究；合并OR，1.68；95%CI，1.37-2.07）、肥胖（22项研究；合并OR，2.66；95%CI，2.15-3.28）和既往的膝关节损伤（13项研究；合并OR，2.83；95%CI，1.91-4.19）。另外，这项研究还计算了人群归因分数，结果显示25%的新发KOA病例归因于超重，而5%归因于既往的膝关节损伤。其他危险因素包括重复使用膝关节的活动，如蹲坐和跪坐、膝关节力线不齐以及股四头肌无力。KOA约占全球OA致残负担的85%。
3 临床表现和诊断
疼痛、功能障碍、晨僵（＜30min）、肿胀、打软腿或关节失稳。症状通常随着长期不适病史逐渐出现，并伴随自限性发作。体格检查中KOA的主要症状包括捻发音，骨刺增加以及活动度受限。
4 影像学检查介入时机
KOA的诊断不需要X线平片，因为诊断主要基于患者病史和体格检查。当出现下列情况时可考虑X线平片：①表现不典型（例如关节僵硬时间延长，疼痛剧烈）②强烈怀疑其他诊断（例如焦磷酸钙晶体沉积病）③当症状出乎意料地快速进展（例如，快速进展的OA）④临床特征发生变化（例如，膝关节红肿伴夜间疼痛）
5 诊疗
当前治疗手段主要关注症状改善，因为尚未发现有治疗能够改变疾病进程（如症状和关节结构的改善，比如软骨健康状况）。首选的症状管理治疗包括非药物治疗：①减重（如超重或肥胖）；②宣教与自我管理③运动疗法；④辅助步行器具或支具处方（有指征时，如疼痛发作期）；⑤药物：外用或口服非甾体抗炎药，以及需要时（对其他治疗无明显反应）选择关节内治疗如类固醇。
髌股关节痛
1 定义与流行病学
髌股关节疼痛（Patellofemoral Pain, PFP）是指髌后或髌周的疼痛，也称为跑步膝或髌骨软化症。PFP占全科诊所膝痛患者总数的11%-17%，通常影响40岁以下的年轻人群。PFP曾被认为是一种自限性疾病，但是症状可能持续数年。目前PFP的实质病理仍不清楚，但可能是多因素的。发病机制可能包括髌骨轨迹不正、肌肉失衡、髌骨骨内压力增加等共同引起的髌股关节的异常负荷。
2 临床表现
PFP表现为渐进发作的广泛性膝前痛，在屈膝负荷时加重（如爬楼梯）。当髌股关节没有负荷时几乎不会出现疼痛（如坐位）。影响髌股疼痛的风险因素包括股四头肌绝对力量较低、髋关节外展力量较大。
3 诊断
PFP没有可直接确诊的临床检查，但可以通过与其他关节内和髌周病变，如髌腱痛、髌骨半脱位、胫骨粗隆骨软骨病、系统性风湿病等鉴别后进行诊断。深蹲时的膝前痛是诊断PFP最敏感的一种测试 。
4 影像学检查介入时机
首诊PFP无需进行如X线平片或超声等的影像学检查，但在治疗无效时，影像学可以帮助识别其他的疼痛原因（如MRI检查软骨病变，超声检查肌腱病）。在MRI不可用或有禁忌症时，超声诊断PFP的敏感性和特异性都很高。当存在髌股关节影像学改变时，PFP可能是髌股骨关节炎的一种症状表现。高达69%的慢性PFP患者表现出髌股关节的影像学改变。PFP患者表现出与髌股关节OA相似的信号和症状(如膝关节失衡，股四头肌无力)，因此治疗目标也有相似之处。
5 诊疗
2018年关于髌股疼痛的共识声明表示，根据系统评价和随机对照试验证据，建议患者在人员监督下进行髋关节和膝关节运动，结合足部矫形器或髌骨胶带作为一线治疗。
半月板撕裂
1 分类与流行病学
半月板撕裂估计影响12%（6.2亿）的成人。急性创伤性撕裂较常见于年轻人（年龄18岁~40岁，这些人通常从事体育运动，并经常伴有十字韧带损伤）。退行性撕裂通常影响年龄≥40岁的人，常见于膝骨关节炎患者。
2 危险因素
与不参加运动相比，参与扭转运动（如足球和橄榄球）的人患有创伤性半月板撕裂的风险更高。但尚无数据表明跑步是退行性半月板撕裂的危险因素。有症状的半月板退行性撕裂的影响因素主要为：①年龄＞60岁；②男性；③从事跪姿和下蹲相关的工作；④每天步行超过2英里；⑤每周至少10次抬起或搬运超过10kg重物；⑥每天爬超过30级台阶。
3 临床表现
半月板撕裂通常表现为膝关节线处的疼痛并伴有积液：急性发作通常发生在非接触性扭转或旋转运动损伤引起的创伤性撕裂，退行性撕裂通常隐匿发作。机械性症状（如膝关节咔哒声、卡压、绞索）对半月板撕裂诊断具有一定的敏感性、特异性及阳性预测值。
4 临床诊断
临床试验通过诱发症状来帮助诊断半月板撕裂，包括McMurray测试和关节线压痛检查。建议多项特殊试验的结合（包括McMurray和关节线压痛），比单个试验更好。不推荐常规使用MRI来评估半月板撕裂。
5 诊疗
在半月板撕裂治疗方面，半月板撕裂患者可通过手术切除或修复撕裂的半月板，或通过非手术康复治疗来解决半月板撕裂相关损伤。保守治疗（运动治疗4周~6周）适用于大多数患者。严重创伤性（如桶柄样）撕裂可能需要手术治疗。对于退行性半月板撕裂 ，运动疗法是一线治疗；即使存在机械症状（如闭锁、卡住），也不需要手术治疗。
6 预后
创伤性半月板撕裂：大多预后良好。80-87%的运动员在术后能重返运动比赛，半月板部分切除术后7-9周和半月板修复术后5-6个月也是一样的。接受手术治疗和保守治疗的患者参与运动能力没有差异。但随时间推移，半月板撕裂会增加OA的发生风险。退行性半月板撕裂：通常会伴随着OA，没有证据表明退行性半月板撕裂影响KOA的治疗效果。
结论膝关节骨性关节炎、髌股疼痛和半月板撕裂是膝关节疼痛的常见原因，可在临床上诊断，并可能与显著残疾相关。一线治疗包括保守管理，重点是功能锻炼、健康教育和自我管理。
