一、手术安全、碎石取石效率、取石效果，哪项是最敏感最重要的问题？

安全是经自然腔道输尿管镜钬激光碎石取石排第一位的敏感热点问题，离开了安全就没有效率效果而言！

二、经自然腔道输尿管镜钬激光碎石取石术，涉及的安全问题有哪些？

1.钬激光热能损伤，是关系所有患者钬激光碎结的安全问题！保障单位时间（≥45ml/min）在肾内的最低灌注循环流量是预防热损伤的关键！因此，所选择的内镜必须达到上述要求，并且不能单凭个人经验进行各种方式的液体灌注。

2.单位时间（≥45ml/min）液体在肾内灌注循环，是否保障了肾内的液体压力安全？因为结石合并细菌感染是常见而且是隐蔽的，超过30mmHg（急性炎症期超过15mmHg）细菌毒素将返流！因此，对于液体引出通道（镜鞘空间比）必须达到上述要求，还必须有有效的压力监控方法和标准参数。个人经验往往不能做到数据化和不能作为标准进行复制。

3.输尿管导引鞘的安全置入，是腔内碎石取石手术成功的基础。

4.在传统的输尿管镜钬激光腔内碎石取石术，手术过程中液体在肾内的灌注流量和压力控制，是难以达到一个精准的生理性平衡，流量不足的高温以及肾内液体高压是引发严重并发症的主要原因！

5.没有严重并发症的即刻清石才是安全高效的取石手术！

三、在腔内碎石取石过程中，为什么肾内会发生液体高压？

在腔内碎石取石过程中，需要足量的液体循环来维持内窥镜的清晰度、并消除钬激光碎石产生的热能，液体在肾内循环，是需要足够的镜鞘空间维持液体的正常有效运动。基础空间不足、或空间被固体物占用，都可能导致液体运动失控而发生肾内高压。

四、输尿管导引鞘的主要功能是什么？

我们通常用的输尿管导引鞘的主要功能，一是保障肾内液体的流出，防止液体在肾内蓄积发生高压！二是方便镜体出入和结石取出，输尿管导引鞘的应用极大的推动了输尿管镜钬激光碎石取石技术的发展！

五、吸引是个什么概念？

吸引可引导液体的流动方向，相当于液体导航，是给液体一种动力从肾内朝正确的通道快速流向体外。

六、吸引鞘的吸引力是否就一定保障了液体的有序流动？

鞘的吸引力有助于镜体灌入肾内液体快速找到流出的方向，当镜鞘空间过小不能承载镜体灌入量时，吸引力将失效。犹如均速4车道突然变为双车道行驶，前车提高最快速度也不能缓解均速车流的压力，必然减速导致车辆拥挤甚至碰撞停顿！

七、吸引鞘是否能保障肾内液体低压？

目前临床选用的单纯吸引鞘型号是没有标明对镜体的配置要求，也没有标注其镜鞘空间所能承载的液体吸引量等标准参数。只有在灌注流量≤镜鞘空间单位时间的液体承载量时，或肾内液体量≤吸引力量时，可造成肾内低负值或超低负值！

通常在手术开始前，主刀医生或护士不会手动调节中心吸引或电动吸引器的吸引值参数，是将完全开放的吸引力直接连接吸引鞘（极限负压值≥0.08mpa=600mmHg），难以做到吸引力与灌注流量的精确匹配；另外，护理上的吸引管路的连接、吸引瓶盖的密封性、吸引瓶液满后的无效吸引，是肾内无液压监测和有效控制的最大安全隐患！这是2009年至2013年我们单中心在推广“微造瘘经皮肾镜吸引取石术”仍然出现液体外渗、尿源性脓毒血症最常见、也是最容易忽视的严重问题。

八、吸引鞘在确保灌注流量≤镜鞘空间单位时间的液体承载量时，碎石取石过程中是否能保障肾内液体低压？

不能！碎石取石过程中，众多因素如血块、碎石颗粒随水流进入鞘后，卡顿堆积在鞘内，占用镜鞘出水空间；吸引管路连接错误；吸引瓶盖不密封或吸引瓶液满时；术中更换外径粗细不同的输尿管镜等等，均影响镜鞘空间和鞘的吸引力，这些因素直接导致肾内液体压力巨升！

九、直鞘和前端可弯鞘对液体流出、肾内压力是否有影响？

首先必须理解前端可弯鞘是靠镜子的弯曲被动弯曲的，被动弯曲时镜子在鞘前端必须存在至少两个支撑点，支撑点的狭窄处更容易导致结石颗粒、血块在镜鞘内卡顿（内镜下是无法发现）。因此，可弯鞘在被动弯曲的时候比直鞘更容易发生肾内液体瞬间高压！术者可在体外模拟术中参数进行“吸引”取石试验，观察量杯内液体是快速吸干还是液体溢出杯口？了解液体压力变化！因此，在无压力监控使用单纯吸引鞘时，要特别注意鞘内是否有持续的吸引，灌注量与吸引力是否匹配！

十、吸引鞘（包括前端可弯吸引鞘）在辅助吸引时，结石颗粒是被吸出来的吗？

吸引是对液体的作用，结石是被液体冲出（上）来的，退镜时必须保障结石后方有液体存在！同样可以模拟术中参数采用上述试验测试！

十一、吸引鞘（前端可弯吸引鞘）只强调辅助“吸”石效果时，会削弱鞘的控压功能影响安全吗？

“吸”石是基于结石周围有持续充足的液体，通过吸引将液体引入鞘管内流动，同时把结石冲（推）出（上）来的，依据肾内底部至鞘外口的垂直高度和结石颗粒的重力、加上结石在镜鞘间隙的卡顿，液体的推动力（肾内液体压力）需要多大才能将结石推动，无法确保肾内压力≤30mmHg。因此，合并感染或不能完全排除无感染时要慎之又慎

十二、碎石取石术，需要液体在肾内足量循环，又要保证其压力维持在安全生理范围，如何才能做到？

计算机才能做到数字化显示并进行精准计算，依靠计算机控制程序智能化监测和控制各安全参数，才能在足量与控压进行平衡。

十三、泌尿腔内碎石灌注吸引智能控压清石系统的组成？

主要由《医用灌注吸引平台》和一次性使用输尿管测压导引鞘（内含液压传感器）组成。《医用灌注吸引平台》计算机中心负责计算镜鞘空间灌注、吸引的液体量；液体压力监测和控制、吸引力的动态控制；术中设定液体灌注量、肾内压力目标值、肾内压力警戒值；数字化显示液体灌注量、动态吸引力、实时肾内压力值和声控报警。一次性使用输尿管测压导引鞘（内含液压传感器）负责采集肾内液体压力并通过液压传感器传输到平台计算机中心；负责实施计算机控制的肾内液体（结石）吸引。

十四、肾内智能控压的目的？

1.精确计算镜鞘（配置）空间最佳的液固体（液体+碎石）动态承载量，大量研究结果表持续均速灌注流量≥45ml/min才能完全避免钬激光热损伤，因此术中的镜鞘配置其镜子操作空间和镜鞘空间都必须≥45ml/min。在此基础上，计算机精准测量镜鞘空间的最佳承载量并进行设置该承载量为肾内液体的灌注量，持续足量的液体循环可消除碎石产生的雾霾现象，保障视野持续高清达到安全连续的高功率激光高效碎石。方法为先在平台设定肾内压力控制目标值、肾内压力警戒值，再初始设定灌注流量（设定值越大，术中碎石视野越清晰、取石效率越快），灌注下镜子进入肾内观察平台监测显示的肾内实时压力值是否正偏离最小来判定，正偏离大或出现报警停机说明灌注流量>镜鞘空间的承载量，可每次减小灌注量设定值10ml/min。

2.为了防止碎石取石过程中，因结石或者血块、脓苔被液体冲吸过程卡在镜鞘口或鞘内空间狭小处导致的液体流出障碍，引发肾内液体瞬间高压，平台根据自动检测肾内压力值报警提示和停止灌注！

3.依据个体肾内积水情况，为了改变肾内空间大小，加快单位时间液体量在肾内循环速度，以保持内窥镜持续的高清晰，以及结石颗粒能够被智能控制快速流动的液体沿鞘方向冲出，设置略低于（-2～-15mmHg）或略高于（2～5mmHg）大气压。

十五、健侧卧奔跑位的目的？

1.让置入后的输尿管软镜鞘尾端处于患肾的最低点，原有肾内液体在置鞘后能自然流尽。

2.在原有肾内液体流尽后，对位于肾集合系统底部（UPJ水平面）的鞘前端压力采集点进行校零，平台显示0mmHg值即是真实大气压比对值。

3.术中持续肾内液体灌注下，位于肾集合系统底部（UPJ水平面）的鞘前端压力采集点所采集并以每秒6次的速度传输到平台计算机中心，平台获得的肾内液体压力始终为肾内最高压力值，避免了与设置肾内压力控制值和压力警戒值的误差<1cm水柱，确保术中的控压安全！

4.形成肾盏、肾盂至尿道外口的空间落差，便于所碎结石依重力和在持续液体冲洗下自高向低沿鞘管滚出鞘外（顺水推舟）！解决传统的仰卧截石位采用套石篮套石或吸引鞘取石（逆水行舟）艰难和不彻底的问题。

十六、如何使经自然腔道碎石取石效率接近经皮肾取石效率，以适应>2cm复杂肾结石取石？

1.有一台爆破力强的高功率激光。

2.智能控压下有足够的流量做保障，选用272/365um光纤配合一次性使用电子软镜，设置功率>50W碎石！

3.强调健侧卧奔跑位，保障肾内液压精准监控，该体位结石能够在地心引力及液体肾内快速循环双重作用下把碎石快速冲出体外！