专家共识丨ICU一次性软性支气管镜应用专家共识

软性支气管镜自20世纪60年代在临床应用以来，其迅速成为诊断和治疗气道和肺实质疾病至关重要的方法，并在支气管镜检查室和ICU得以广泛应用。2009年，一次性软性支气管镜（single-use flexible bronchoscopes，SUFB）开始应用于困难气道气管插管。10余年来，SUFB的图像质量、可操作性及功能不断改进，与可重复使用软性支气管镜（reusable flexible bronchoscopes，RFB）相比，其性能和成本均达到可接受的水平，并极大地减少了支气管镜检查相关的交叉感染，显著提高了患者的安全性，且便于携带、易于获取，在紧急情况下可立即使用，使用后不需再处理，降低了清洁和存储成本。SUFB已经在ICU、手术室、支气管镜室等环境中不断应用，尤其在新型冠状病毒感染（corona virus disease 2019，COVID-19）大流行初期，考虑到使用RFB存在病毒传播风险，SUFB受到重视，包括美国支气管病学和介入肺病学会（American Association for Bronchology and Interventional Pulmonology，AABIP）、西班牙肺病学和胸外科学会（Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery，SEPAR）和阿根廷支气管病学会（Argentine Society of Bronchchiopathy，AABE）等均推荐SUFB在已知或疑似感染严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）的患者中使用［1-2］。

目前，针对SUFB研究和发布的数据相对较少，缺乏高质量研究，而且已发表的研究中人群存在很大的异质性，在使用中有些重要的问题有待研究。为规范SUFB在ICU中的应用，并为医务人员在临床应用中可能面临的关键问题提供建议和指导，目前有必要且有条件形成SUFB应用的专家共识。需要指出的是，读者应充分理解本共识的建议不能取代临床医师的具体临床实践决策，应将共识的“群体”治疗建议转化为合理的“个体”治疗，并在将来不断增多的研究证据的基础上优化。



方法学

北京医师协会重症医学专科医师分会、北京医学会重症医学分会和北京市重症医学质量控制和改进中心合作开发本共识，旨在回答在ICU使用SUFB过程中相关的一些最常见的和重要的问题。该共识以改良的Delphi法达成。

学会成立了由危重症医学和急诊医学（包括院前与院内）专业具有应用SUFB经验的临床医护、感染管理质量控制人员、呼吸治疗师、内镜洗消人员、方法学专家组成的10人共识撰写小组，该小组对SUFB进行基于证据的文献综述。具体包括通过PubMed、Google Scholar、知网、万方检索相关文献，检索词包括“bronchoscopy”“flexible bronchoscopy”“reusable flexible bronchoscope”“single-use flexible bronchoscope”“endobronchial ultrasound”“支气管镜”“软镜”“一次性”“超声”，并进一步审阅了检索文献的相关参考文献。

共识撰写小组将在文献综述基础上提出的问题和形成的12条初始共识条目及相应公开证据分发给学会专家，共有26位专家作出回复。专家根据每项共识条目的理论依据、科学性、可行性等特征作出推荐强度计分评价（0~3分为不推荐，4~6分为弱推荐，7~9分为推荐）［3］。如果推荐该条目的专家比例≥70%，则认为该条目已达成共识，不会出现在下一轮中；如果比例<50%则舍弃该条目；介于50%~70%之间的条目则根据专家意见修改后进入下一轮计分评价，直到迭代达成共识。最终共形成10条推荐意见，其推荐强度数值以均数±标准差（）形式表示。



临床问题

问题1：SUFB适用的支气管镜诊疗技术有哪些？

推荐意见1：建议在常规检查、吸痰、气管肺泡灌洗术、指导气管插管和经皮气管切开时考虑应用SUFB。［推荐强度：（7.5±1.8）分］



SUFB上市最初主要用于气管插管，随着其质量不断改进，尤其是相较RFB在便携性、即时可用性和理论上降低临床相关感染风险等方面具备优势，目前在ICU内进行常规检查、吸痰、困难气道辅助气管插管、经皮气管切开术、气管肺泡灌洗术（bronoho alveolar lavage，BAL）等方面取得了良好的结果［4］，尤其是Zaidi等［5］研究证实使用SUFB可以获得比RFB更大的BAL液体量和相似的细胞产量和活力，而更好的液体量可能会减少术后胸膜炎性胸痛和咳嗽等不良反应。

推荐意见2：不建议目前在高级诊断性支气管镜检查和复杂的治疗性支气管镜手术中应用SUFB。［推荐强度：（9.5±0.8）分］

在高级诊断性支气管镜检查和复杂的治疗性支气管镜手术中比较SUFB和RFB的大样本研究尚未见报道，这些技术包括经支气管活检、支气管腔内超声（endobronchial ultrasonography，EBUS）、导航支气管镜检查、支气管内瓣膜放置、支气管热成形术、热消融疗法、冷冻疗法、肿瘤减灭术、异物取出术、大咯血时支气管镜氩等离子体凝固、激光或电烙术、气道支架放置等［4］。这些操作过程中需要支气管镜具有高清成像、高度可操控性、吸力良好，具有大的操作孔道，坚固耐用。目前在这些方面SUFB相较RFB仍有差距。在技术进一步发展之前，仍推荐应用RFB作为执行复杂诊断和治疗性支气管镜检查的首选，特别是一次性EBUS因成本等因素未能上市，目前所有涉及EBUS的应用均使用RFB。

问题2：SUFB适用的临床人群有哪些？

推荐意见3：建议在导致多重耐药微生物感染扩散风险增加的情况下可使用SUFB。［推荐强度：（8.6±1.3）分］



支气管镜检查是呼吸系统疾病中最常应用的标准侵入性操作，由于支气管镜与黏膜接触，RFB如清洁、消毒不当可导致交叉感染。各种指南中关于RFB 使用后处理的主要建议是相似的，但研究已证明即使采用先进和严格的内镜清洁系统和程序，现实世界中的高水平消毒仍不完美。有报告显示58%经完全再处理的支气管镜中有微生物生长，包括霉菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希菌和志贺菌属［6］。其他报道还包括铜绿假单胞菌、分枝杆菌以及人类免疫缺陷病毒、朊病毒等残留污染［7,8,9,10］。棘手的是反复使用的RFB表面会出现常规检查方法难以发现的裂缝、凹槽和凹坑等损伤，这增加了细菌定植的潜在风险。生物膜的形成是后处理中特别关注的问题［11-12］。如果将受污染的RFB引入内镜自动消毒设备（automatic endoscope reprocessing，AER），它可能会导致AER本身形成生物膜成为污染源，导致交叉感染［13］。

Srinivasan等［10］报告了一次大规模的铜绿假单胞菌感染暴发，在8个月内进行的665次支气管镜检查中共发生了48例呼吸道感染、39例血流感染，而这与使用带有损坏的活检口盖而被污染的RFB有关。目前研究显示RFB检查后感染传播的风险可能经常被低估，特别是使用更复杂的RFB设备，如EBUS，将使清洁更加困难［14］。因此，美国急救医学研究所（Emergency Care Research Institute，ECRI）在2019年将因处理不当或储存不当造成的软性内镜再污染列为十大健康技术危害之一。

为了尽量减少交叉污染的风险，有人建议使用RFB一次性保护套［15］，对医护人员加强教育或进一步开发新型材料用于支气管镜和AER。尽管如此，这些处理风险的方法只会最大限度地减少而不是消除不确定性。部分临床协会和卫生当局建议增加额外的灭菌步骤以减少交叉感染的风险［16,17,18］。然而，部分RFB因设备材料不允许这种再处理方法，而且该处理过程昂贵又耗时。

SUFB理论上完全无菌，与RFB相比可最大限度地降低感染传播和交叉污染的风险，提高患者安全性，这是其重要的临床优势。但必须指出，目前尚无研究报道与SUFB使用相关的临床相关感染的真实发生率。实际上，在使用SUFB的过程中，由于操作人员和周围环境对其污染，感染传播的风险也始终存在，这取决于设备在使用过程中的处理方式，而并非部分研究中所做的假设：SUFB的感染风险为0［19］。

推荐意见4：建议在导致传染性疾病病原微生物传播风险增加的情况下可使用SUFB。［推荐强度：（9.3±1.0）分］

如前所述，支气管镜检查不仅可介导“患者对患者”的感染，还可导致“患者对医护和洗消工作人员”的感染。在COVID-19大流行初期，多个学会建议确诊或疑似COVID-19的患者应避免进行支气管镜检查［1-2］。在难以避免使用支气管镜时医护人员应严格防护避免检查过程中产生的飞沫和气溶胶病毒传播。在对支气管镜进行后处理时，工作人员应接受培训并穿戴个人防护装备（personal protective equipment，PPE）。如不使用PPE，工作人员感染的风险会增加，并且可能会再次污染其他内镜［6，20］。本共识建议对于可能通过支气管镜检查传播的确诊或疑似传染病患者，当确实需要时，建议使用SUFB替代RFB来降低风险。

推荐意见5：建议免疫功能低下患者行支气管镜检查时可使用SUFB。［推荐强度：（8.2±1.6）分］

免疫功能低下患者发生感染性和非感染性肺部并发症的风险很高［21-22］。针对免疫功能低下患者易发的肺部机会性感染，及早识别和治疗致病病原体是必不可少的，并且与提高生存率相关［23-24］。研究显示BAL有助于确定肺浸润的原因［23］。RFB已广泛用于评估免疫功能低下危重患者的肺部病变，但如前所述，支气管镜检查作为气道侵入性操作所带来的感染风险不容忽视，特别是高毒力、多耐药致病微生物对免疫力低下人群带来严重威胁。本共识建议使用交付时呈无菌状态的SUFB可能是该人群更为理想的选择。

推荐意见6：建议对于已知或疑似朊病毒感染者确需进行支气管镜检查时应用SUFB。［推荐强度：（9.6±0.7）分］

朊病毒病的特点是疾病的临床前阶段较长，可持续数年至数十年，随后是相对较短的疾病临床阶段，其标志性病理学是在没有炎症反应的情况下中枢神经系统的海绵状变性。目前认为所有的朊病毒病都是致命的，没有有效的治疗。RFB使用后可检出朊病毒残留，造成医源性传播，而且该病毒对标准的消毒、灭菌和紫外线辐射方法具有异常的抵抗力［25］。因此目前的指南建议如果接受支气管镜检查的患者怀疑或确诊为朊病毒感染，则应在使用后焚烧支气管镜［25］。因此，笔者建议对已知或疑似感染朊病毒患者行支气管镜检查时SUFB可作为昂贵的RFB的替代品。

问题3：SUFB适用于何种紧急情况下？

推荐意见7：建议在可能需要处理气道紧急情况的场所配备一定数量的SUFB。［推荐强度：（8.9±1.4）分］

RFB往往配备沉重的主机，在遭遇意外的困难气道等紧急情况可能无法立即进行干预。SUFB是便携的，不需要移动支气管镜塔，而且设置过程时间很短，可以更快捷地使用，可尽量避免延误，优化支气管镜干预的时机。

此外，有些ICU没有专门的支气管镜，而是需要从集中消毒和存放的“内镜中心”等场所取用。这往往涉及多个步骤：通知内镜中心ICU对RFB的需求；将ICU中支气管镜检查的时间与设备可用时间相匹配；工作人员手动将镜塔和支气管镜推到ICU，使用后及时再送回。在内镜中心“非工作时间”（如夜间和周末）则可能无法进行支气管镜检查。

在可能发生困难气道处理紧急情况的场所，如急诊、ICU、部分普通病房、基层医疗机构、院前急救车、灾难医疗救援物资内配备一定数量的SUFB具有在紧急情况下取用方便的明显优势，具有实用性［26］。

问题4：SUFB在支气管镜教学中的应用如何？

推荐意见8：建议在支气管镜教学培训中可使用SUFB。［推荐强度：（8.1±1.5）分］

教学医院ICU的使命之一是对缺乏经验的从业者进行培养。掌握支气管镜检查技能是一个相对复杂的过程，无疑，即使在有经验的专业人员的指导下，初学者直接对病患进行检查也会对患者造成伤害。对初学者的培训遵循循序渐进的原则至关重要。目前技术进步使得应用模拟器培训被广泛采用［27］

使用动物模型的支气管镜培训被称为湿法实验室模拟，它的优点是气道解剖学相似和使用了真实的支气管镜［28］。在该类教学活动中SUFB可替代RFB用于大型实验动物或尸体，避免初学者因使用不当导致昂贵的RFB损坏和成像质量的降低［29］。

问题5：SUFB在临床应用卫生经济学方面应如何考虑？

推荐意见9：建议不同医疗机构根据需求和成本在选用RFB和SUFB之间找到适当的平衡。［推荐强度：（9.0±1.4）分］

RFB的成本通常包括采购价格和数量、维修和再处理。在确保及时有效地进行诊疗干预的同时根据在两次RFB使用之间的清洗、消毒和干燥所需的时间等因素决定了购买支气管镜数量。而采购价格受品牌、国家地域、医疗机构议价能力等因素影响。维修成本因支气管镜的类型、破损率和医疗机构不同而异。临床医师经验会影响维修次数，初学者导致RFB破损率更高。在紧急情况下使用以及过高的使用频率也可导致高故障发生率。指导气管插管和经皮气管切开术时损坏风险更高［30］。如前所述，部分医疗机构为降低RFB交叉感染风险要求应用灭菌替代高水平消毒，这需要支付额外再处理成本。SUFB使用则使再处理和维修变得多余，节省了相关的试剂和人员成本。

Mouritsen等［19］的研究表明，在ICU和支气管镜检查室使用SUFB与RFB相比成本相似，而且在考虑治疗支气管镜检查相关感染的潜在成本时，使用SUFB比RFB更具成本效益。在纳入了16项研究的微观成本分析中，每次使用RFB的总成本计算为249英镑，而SUFB为220英镑。在纳入交叉感染后的治疗费用后（总体感染风险为2.8%），RFB的使用成本则为511英镑。但该研究在计算SUFB成本时假设其没有外源性感染的风险［19］。

另外几项研究显示成本在很大程度上取决于医疗机构支气管镜年度检查数量和每根RFB应用频率。Tvede等［31］的研究显示应用SUFB进行气管插管成本比RFB高，但如果每年插管次数很少，使用SUFB成本就会降低。Perbet等［32］的研究则显示当每年SUFB和RFB检查为55次时二者成本相似，对每年进行更大量支气管镜检查的医院来说，RFB成本更具有吸引力。

必须承认，关于支气管镜成本经济分析的研究很难达到穷尽性，在很大程度上取决于不同国别、地区的当地环境。不同的医疗运行模式、医疗资源充足程度、医疗技术水平、医疗保险制度等多因素均对选择造成影响。事实上SUFB使用成本仍然很高。本共识建议医疗机构应在充分认识既往研究结果的基础上根据自身实际情况个性化地作出决定，根据需求和价格谈判能力，在应用RFB和SUFB之间找到适当的平衡。

问题6：SUFB使用后处理对环境的影响如何评价？

推荐意见10：建议重视但不应夸大SUFB大量使用后废物处理对环境造成的不良影响。［推荐强度：（8.5±1.2）分］

必须考虑大量使用SUFB后进行废物处理对环境的影响，环境保护工作必须重视。目前的研究显示，与RFB后处理过程中使用的一次性设备、化学洗涤剂、水、电和其他资源对环境产生影响相比，SUFB（Ambu aScopeTM 4）在CO2排放量和资源消耗方面为低［19］。