痛风治疗：秋水仙碱的 5 种联合用药
2023 版《痛风诊疗规范》[1](以下简称新规范) 指出，痛风急性期治疗原则是快速控制关节炎症和疼痛。最好在发作 24 h 内开始应用控制急性炎症的药物。其控制急性炎症的一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药。
其中秋水仙碱建议应用低剂量，首剂 1 mg，1 h 后增加 0.5 mg，12 h 后按照 0.5 mg，1～3 次/d。最宜在痛风急性发作 12 h 内开始用药，超过 36 h 效果明显下降。当估算肾小球滤过率 (eGFR) 为 30～60 ml/min 时，秋水仙碱最大剂量 0.5 mg/d；eGFR 为 15～30 ml/min 时，秋水仙碱最大剂量每两天 0.5 mg；eGFR<15 ml/min 者或透析患者禁用。
新规范还指出，降尿酸治疗期间易导致反复出现急性发作症状，可给予预防治疗。在初始降尿酸治疗的 3～6 个月，推荐口服小剂量秋水仙碱 0.5 mg，1～2 次/d。当秋水仙碱无效或存在用药禁忌时，考虑低剂量非甾体抗炎药作为预防性治疗。秋水仙碱因独特弱化机体白细胞活性的效果，可减少乳酸形成，从而抑制尿酸盐在关节部位结晶沉积，被广泛应用于痛风的抗炎治疗[2]。
本文对秋水仙碱在痛风抗炎治疗中的联合用药给予总结，以供临床参考。
秋水仙碱+别嘌呤醇
别嘌呤醇是通过拮抗黄嘌呤氧化酶和黄嘌呤脱氢酶活性，阻断次黄嘌呤的转化过程，从而抑制尿酸形成，减少尿酸盐沉积[3]，是新规范推荐的痛风一线治疗药物。成人初始剂量 50～100 mg/d，每 4 周左右监测血尿酸水平 1 次，未达标者每次可递增 50～100 mg，最大剂量 600 mg/d，分 3 次口服。
但需注意：肾功能不全者需谨慎，起始剂量每日不超过 1.5 mg/eGFR，缓慢增加剂量。eGFR 为 15～45 ml/min 者推荐剂量为 50～100 mg/d；eGFR<15 ml/min 者禁用。如条件允许，建议治疗前行 HLA⁃B*5801 基因检测指导用药。
临床治疗结果显示：
老年痛风患者给予小剂量秋水仙碱联合别嘌呤醇治疗可有效控制症状，减轻疼痛程度，减少疼痛发作次数，改善血管内皮功能，抑制炎症因子表达，且安全性可靠[4]。
用药方法[4]：患者在低嘌呤饮食、降血脂、降血压等常规对症治疗基础上口服别嘌呤醇 250 mg，1 次/d(没有从新规范推荐的成人小剂量 50～100 mg/d 开始，而是一步到位，况且本研究患者均是 60 岁以上老年患者)；秋水仙碱片口服 0.05 mg（新规范推荐常规剂量 0.5 mg），2 次/d，若出现严重胃肠道反应立即停药，24 h 后再行用药，连续治疗 4 周。本研究所用药物剂量与新规范有一定差距，其效果有待进一步验证。
秋水仙碱+苯溴马隆
苯溴马隆是新规范推荐促进尿酸排泄的药物。成人起始剂量 25～50 mg/d，每 4 周监测血尿酸水平，若不达标，则缓慢递增剂量至 75～100 mg/d。可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR 为 20～60 ml/min 者推荐剂量不超过 50 mg/d；eGFR<20 ml/min 或尿酸性肾石症患者禁用。若患者合并尿酸性肾结石，和/或尿 pH 值小于 5，建议给予适当碱化尿液治疗。
临床治疗结果显示：
痛风性关节炎非急性发作期患者采用苯溴马隆联合小剂量秋水仙碱治疗效果显著，可降低血尿酸水平，改善炎症反应、血管内皮功能和关节肿痛症状，减少急性发作次数，减轻胃肠道不良反应[5,6]；二者联用其安全性与单用苯溴马隆胶囊无异，且疗效优于单一使用苯溴马隆[7]。
用药方法：秋水仙碱片口服 0.5 mg，1 次/d；苯溴马隆胶囊口服 50 mg，1 次/d，餐后口服。连续治疗 21 d。用药期间低嘌呤饮食并多饮水，促进尿酸排出。
秋水仙碱+非布司他
非布司他也是新规范推荐的尿酸合成抑制剂，推荐初始剂量 20～40 mg/d，每 4 周评估血尿酸水平，不达标者可逐渐递增剂量，最大剂量 80 mg/d。轻中度肾功能不全（eGFR≥30 ml/min）者无须调整剂量，重度肾功能不全（eGFR<30 ml/min）者慎用。虽然非布司他是否增加合并心血管疾病的痛风患者的死亡风险尚无定论，但对有心血管疾病病史或新发心血管疾病者需谨慎使用。
临床治疗结果显示：
小剂量秋水仙碱联合非布司他治疗高尿酸血症痛风效果显著，可有效缓解关节疼痛，抑制炎症反应，且不增加不良反应，显著优于单用非布司他治疗的对照组[8]；相比秋水仙碱+苯溴马隆，采用秋水仙碱+非布司他治疗痛风能够有效减少痛风发作，改善患者肾功能，减轻疼痛的同时能缓解尿酸水平，降低不良反应发生率[9]；
急性痛风性关节炎患者采用非布司他联合秋水仙碱治疗，可以降低血清尿酸 ( SUA)、血清 8-羟基脱氧鸟苷 (8-OHdG) 与 3-硝基络氨酸修饰蛋白 (3-NT) 的水平，同时可以降低血脂，可有效抑制炎症[10]。
用药方法：非布司他片口服 40 mg，1 次/ d；秋水仙碱片 0. 5 mg 饭后口服，2 次/ d。疗程 6 个月。治疗过程中避免高嘌呤饮食，保持适量运动，养成良好的生活习惯。
秋水仙碱+糖皮质激素
新规范指出，糖皮质激素主要用于急性痛风发作伴全身症状、或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌、或肾功能不全者。一般推荐泼尼松 0.5 mg/kg/d 连续用药 5～10d 停药，或用药 2～5d 后逐渐减量，总疗程 7～10d，不宜长期使用。
临床治疗结果显示：
急性痛风性关节炎患者接受小剂量糖皮质激素与秋水仙碱联合治疗可有效减轻其疾病疼痛，促进其肾功能与生活质量改善，显著优于单用秋水仙碱治疗的对照组[11]。
用药方法：秋水仙碱片初始用药量为每 2 小时口服药物 0.5～1.0 mg，之后依据患者的疼痛改善情况，合理调节用量，最高服药量为 5 mg/d，停药前 3 天将剂量调整为 0.5～1 mg/d。泼尼松片口服 5～10 mg，最高用药量为 60 mg/d，具体用药可依据病情改善情况适当调整，直至患者的疼痛表现有明显减轻。持续口服药物治疗 1 周。
另有临床研究，用静脉滴注地塞米松（2.5 mg/次，1 次/d，疗程 3d）[12]或复方倍他米松肌注（7 mg，肌肉注射 1 次）[13]代替泼尼松联合秋水仙碱治疗急性痛风性关节炎也都收到了满意效果。
秋水仙碱+碳酸氢钠
新规范指出，对于伴有尿酸性肾结石的痛风患者，当直径小于 0.5～1.0 cm 且未导致尿路梗阻、感染或疼痛等症状的患者，可考虑一般疗法，增加液体摄入、限制高嘌呤饮食及适当运动，同时可给予碱化尿液治疗，维持尿 pH 值 6.2～6.9。
临床治疗结果显示：
碳酸氢钠片联合秋水仙碱治疗痛风伴高尿酸血症效果确切，可降低患者尿酸含量，缓解疼痛，显著优于单用秋水仙碱治疗的对照组。由于本研究纳入患者数量较少，且随访时间较短，未进行动态分析，易造成结果偏倚，因此有待进一步研究验证（包括碳酸氢钠的用法用量）[14]。
用药方法：痛风伴高尿酸血症患者口服秋水仙碱 0.5 mg，2 次/d，早晚各 1 次；口服碳酸氢钠片 0.5 g，3 次/d，早中晚各 1 次。治疗观察 4 周。
