现在前列腺癌淋巴结分期可以用PET-CT，生化复发也可以用放疗或者新型内分泌治疗。那么，您认为前列腺癌患者有必要做盆腔淋巴结清扫（PLND）吗？毕竟淋巴结清扫手术也有相应的并发症风险。
Declan Murphy教授：今年，欧洲泌尿外科学会（EAU）关于前列腺癌盆腔淋巴结清扫术的指南发生了重大变化。此前，指南强烈建议，如果患者基于病理标准而怀疑有淋巴结转移，就应该进行盆腔淋巴结清扫术。
然而，在2024年的指南中，盆腔淋巴结清扫术的重要性显著降低了。尤其是经过PSMA PET-CT检查的患者，很少有患者能从盆腔淋巴结清扫术中获益。如果PSMA PET-CT未显示淋巴结转移的证据，那么淋巴结受累的可能性非常低，这类患者从盆腔淋巴结清扫术中获益的可能性微乎其微。
这一变化是过去十年中前列腺癌指南中最重大的改变之一。
在临床实践中，您会如何决定患者是否需要进行PLND？PSMA-PET检查是否成为您决定PLND的重要因素？
Declan Murphy教授：PSMA PET-CT在为新诊断的前列腺癌患者进行分期时，最大的优势之一就是能够帮助我们决定患者是否适合进行骨盆淋巴结清扫术。
在2023年，《European Urology Oncology》发表了一项新的预测模型研究，首次将PSMA PET-CT的数据纳入其中。研究表明，如果前列腺癌患者的PSMA PET-CT扫描未显示淋巴结转移的证据，那么盆腔淋巴结清扫术后发现淋巴结受累以及PSA持续的可能性显著降低。
这在临床实践中意味着什么？在澳大利亚，我们广泛使用PSMA PET-CT。如果扫描未显示淋巴结受累，我们通常不推荐进行盆腔淋巴结清扫术。过去十年，我为患者进行盆腔淋巴结清扫术的比例从超过一半减少到了不到5%。在PSMA PET-CT时代，清扫术几乎已经从我们的实践中消失。
现在对应该选择标准PLND还是扩大PLND（ePLND）的问题也有争议。您如何看待这个问题？
Declan Murphy教授：2024年末，纪念斯隆-凯特琳癌症中心在《European Urology》上发表了一篇值得注意的论文，该论文介绍了一项随机试验，对比了标准（有限）PLND与扩大PLND的疗效。标准组仅清扫了外髂淋巴结，而在扩大组还清扫了髂内淋巴结、闭孔淋巴结和下腹淋巴结。
该试验得出的结论是，在改善生化无复发生存率方面，扩大PLND相较于有限PLND并无获益（HR 1.05，P=0.03）。然而，该研究还包括了一项回顾性分析，提示扩大PLND可能会降低转移风险（任何转移：HR 0.82；远处转移：HR 0.75）。但这并非预先规定的终点，且所使用的影像学评估方法也未标准化，因此这一结论的可靠性较低。
目前尚无明确证据表明标准PLND或扩大PLND具有明显优势。最关键的是，任何形式的盆腔淋巴结清扫术是否能带来切实的好处。如果PSMA PET-CT结果为阴性，则很少有患者可能从中受益，这也是2024年更新后的指南大幅减少对PLND重视的原因。
