背景介绍

甲状腺癌是一种常见的内分泌系统恶性肿瘤，其中甲状腺乳头状癌（Papillary Thyroid Carcinoma, PTC）占甲状腺癌的70%以上。随着微创外科技术的发展，腔镜手术在甲状腺癌治疗中的应用越来越广泛。特别是程序化胸乳入路腔镜技术的引入，为患者提供了更为安全、高效、微创的治疗选择。

程序化胸乳入路腔镜技术的优势

程序化胸乳入路腔镜手术通过优化手术步骤和流程，显著提高了手术效率和安全性。相较于传统开刀手术，胸乳入路腔镜具有以下优势：

微创美观：手术切口位于乳晕及胸壁，较传统颈部切口更为隐蔽，术后瘢痕小，更符合患者的美容需求。

操作精准：借助高清腔镜设备，外科医生能够在放大的视野下进行操作，清晰辨认重要解剖结构，降低手术风险。

恢复迅速：微创手术对周围组织损伤小，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短。

手术适应症与禁忌症

适应症：

经细针穿刺病理学检查确诊为甲状腺乳头状癌，且肿瘤最大径≤30mm。

术前影像学检查提示颈侧区淋巴结转移，且转移淋巴结直径≤30mm，无融合固定。

禁忌症：

肿瘤最大径>30mm，侵犯气管、食管、血管及喉返神经者。

颈侧区淋巴结最大径>30mm，术前影像提示周围组织有侵犯。

既往有颈侧区手术史或放疗史的患者。

手术步骤

程序化胸乳入路腔镜手术分为以下七个主要步骤：

Step 1: 分离皮瓣建腔

使用电钩纯切模式进行锐性分离皮瓣，沿颈浅筋膜浅层逐步拓展颈前小空间。上界为舌骨，颈侧区至颌下腺，二腹肌后腹；下界为胸骨上窝与锁骨；外界至患侧胸锁乳突肌后缘，对侧至SCM中部。保留肌肉封套筋膜层，顶部皮瓣留置颈横神经、耳大神经、锁骨上神经、静外静脉。

Step 2: 显露二腹肌、寻找副神经

在颌下腺后下方分离显露二腹肌后腹，沿肌束向前分离至舌骨，向后至SCM交会处。用丝线经皮悬吊SCM上段，沿SCM前缘中上1/3处逐层分离，副神经呈银白色于二腹肌深面斜向外下走行至SCM前缘深面，神经监测探针刺激确认副神经。

Step 3: 清扫动脉三角淋巴结

在SCM与肩胛舌骨肌上腹交会处开始分离，沿肩胛舌骨肌上腹内侧向上分离至舌骨，保护面静脉及其他颈内静脉属支、颈总动脉及其分支、舌下神经、颈袢上根等。将动脉三角淋巴结向外侧剥离至颈内静脉外侧缘，便于后续整体切除。

Step 4: 建立Ⅲ~Ⅴb区清扫空间

打开SCM胸骨头与锁骨头的肌间隙，向下分离至锁骨，向上分离至颈横神经穿出点水平，二条肌束360°游离，经皮悬吊。肩胛舌骨肌360°游离，经皮悬吊，构建稳定宽敞的操作空间。

Step 5: 清扫Ⅲ~Ⅴb区淋巴结

清扫SCM-带状肌肌间淋巴结，剥离至颈内静脉外侧缘。从肩胛舌骨肌和颈内静脉交点处分离淋巴脂肪组织，底界至椎前筋膜，向内分离至颈内静脉内侧，向下至颈静脉角。分离过程保护胸导管及淋巴结管主干，用超声刀切断。保护颈横动脉、膈神经、臂丛神经。通过牵拉淋巴脂肪组织清扫Ⅴb区淋巴结。

Step 6: 建立Ⅱ区清扫空间

解除SCM下段悬吊，将SCM胸骨支上段向外侧牵拉悬吊，短暂牵拉悬吊副神经，建立Ⅱ区清扫空间。

Step 7: 清扫Ⅱ区淋巴结

沿颈内静脉外侧缘向上分离至二腹肌，沿椎前筋膜向外剥离，切除Ⅱa区淋巴脂肪组织。于副神经后方分离，完整切除二腹肌后腹、SCM及头夹肌围成的三角锥形Ⅱb区淋巴脂肪组织。整体标本经10mm切口取出送检。

手术安全性及术后恢复

根据深圳市人民医院的研究数据，程序化胸乳入路腔镜手术在甲状腺乳头状癌治疗中的应用表现出良好的安全性和有效性。在39例手术患者中，无颈部血肿、皮肤灼伤及耸肩障碍等并发症，术后引流量适中，平均住院时间为4.77天。此外，颈部皮肤感觉麻木不适的患者在术后半年内症状逐渐缓解，未发现肿瘤残留或复发。

结论

程序化胸乳入路腔镜在甲状腺乳头状癌治疗中的应用不仅提高了手术的安全性和效率，同时也满足了患者对美容的需求，具有广泛的临床应用前景。随着技术的不断完善和普及，相信该手术方式将为更多甲状腺癌患者带来福音。

通过不断优化手术流程和提高操作精度，微创外科技术将继续推动甲状腺癌治疗的进步，为患者提供更为理想的治疗选择。希望未来有更多的研究能够进一步验证程序化胸乳入路腔镜的长期疗效，为临床实践提供更为坚实的理论基础。