人体的免疫系统，是个矛盾的综合体。一边儿有个师傅让它使出浑身解数对抗病毒，像是超级英雄出场，一边儿又有个师傅让它悠着点，别太卖力，像是个拖后腿的助手。这俩师傅，就是免疫系统的“抑制”和“激活”。 就像是村里的肌肉猛男，虽然力气大，但也得学会控制自己的拳头，不然一不留神就可能伤到自己人。太弱了也不行，那就像是小孩子的玩具车，还没跑几步就停下来了。如果免疫抑制，那么就可能会出现肿瘤、免疫缺陷病等疾病；如果免疫过度激活，人体免疫细胞反而会攻击我们自身器官，产生诸如类风湿性关节炎、狼疮、肌炎等自身免疫病。免疫检测点抑制剂治疗原本是想增强机体免疫，但是在治疗过过程中出现矫枉过正的情况，导致免疫系统又过度激活，造成自己的免疫细胞攻击自身的组织器官，这就出现了相应的不良反应。今天，我们一块来聊聊肿瘤之免疫治疗不良反应。

一、       特殊人群用药要注意

1）          类风湿性关节炎、重症肌无力，狼疮、银屑病、溃疡型结肠炎等，这类患者使用免疫检查点治疗可能加重病情，甚至危及生命。肿瘤合并自身免疫病患者，在密切监测的条件下，用免疫药物之前尽可能把激素用药减到最低。

2）          骨髓、器官移植患者，增加器官排斥的风险的同时，免疫检查点抑制剂效果可能也不会太好。合并HBV 感染的患者，需在HBV-DNA 低于2000IU/ml 后再开始免疫检查点抑制剂治疗。

二、       免疫检查点抑制剂最喜欢攻击人体的哪些重要器官？

  免疫细胞“大军”活跃的地方你知道是哪里吗？就是那些天天要跟外界“交战”的器官，因为它们得随时准备对抗那些“不速之客”，所以免疫反应特别热闹。拿我们的皮肤、消化道（肠道里可是有大量的淋巴组织哦）、还有肺来说吧，它们可是非常容易受到免疫检查点抑制剂的“攻击”。不仅这些，自身免疫病、风湿病也总喜欢找上它们。免疫检查点抑制剂能让自身免疫抗体增多。那么，这些多出来的抗体都去哪儿了呢？它们就像一群到处旅游的游客，会在全身血液里游走，最后选几个自己喜欢的“度假胜地”。它们爱去的“景点”有内分泌系统、肌肉和骨骼，还有我们那既强大又具有代谢和免疫功能的肝脏和肾脏。还有一些有特殊喜好的抗体，它们会跑到心脏、血液系统、神经系统、眼部等地方“度假”，结果就产生了一些比较少见的不良反应。 

三、       常见免疫不良反应的症状

①    皮肤症状：

主要的临床表现有斑丘疹和瘙痒，还有水疱。大部分在治疗的前几天或者前几周，也有延迟出现的。可以用润肤乳，局部涂抹激素类的药膏或者口服抗组胺药物，甚至外用激素及口服激素。

轻微的瘙痒，外用激素类药膏，口服抗组胺药物就可以。强烈广泛的瘙痒，皮肤都抓破了，考虑先暂停免疫检查点抑制剂，由医生治疗后，瘙痒症状稳定后，再评估是否使用免疫检查点抑制剂。严重不良反应，皮肤出现大疱和脱皮，合并感染严重时甚至会危及生命。

②     胃肠道症状：

  主要表现为腹泻，还可出现腹痛、大便带血和黏液、发热等症状，少部分患者可能会合并口腔溃疡、肛门病变（肛瘘、脓肿、肛裂）以及关节疼痛、内分泌紊乱、皮肤病变等肠外表现。如果腹泻次数4-6次/天，伴有腹痛、大便带血、带粘液这些症状的，属于2级不良反应。次数大于7次/天，属于3级不良反应；建议住院专科治疗。危重者可以出现脱水、休克、肠穿孔这些危机生命的症状。

③    肺部症状

免疫相关性肺炎是危及生命的严重的不良反应。临床症状主要包括呼吸困难、活动耐量下降，咳嗽、发热或胸痛，但是大约1/3 患者无任何症状，仅有影像学异常。诊断的主要依据是胸部CT，多见磨玻璃结节影或斑片结节浸润影，需要和炎症鉴别。建议患者用免疫检查点抑制剂之前拍一个胸部CT，作为基线评估，肺癌都是常规做CT评估原发灶的，建议卵巢癌患者用免疫药物的时候，3-6个月做一次胸部CT检查，如果出现胸闷、气促、咳嗽这些症状，肿瘤科门诊复查胸CT。

④    内分泌症状

内分泌系统主要的器官有下丘脑、垂体、甲状腺、肾上腺、性腺、胸腺以及分泌胰岛素的胰腺。内分泌系统最常见的免疫相关性内分泌毒性反应是：甲状腺功能异常（表现为甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进）和垂体炎（垂体功能减退，出现中枢性甲状腺功能减退、中枢性肾上腺功能减退、中枢性性腺功能减退症）。其他免疫相关性内分泌疾病相对少见，比如原发性肾上腺功能减退、I型糖尿病、特发性餐后低血糖等。

甲减可以表现为：淡漠、乏力、虚胖、便秘、嗜睡等。甲亢的症状可以有：食量增加但体重下降、情绪易激动、怕热多汗、手指不可自控的颤动、脖子肿大（甲状腺）和眼球突出或眼眶肿胀等。免疫检查点抑制剂导致肾上腺功能不全，会出现乏力、厌食、恶心，腹泻。醛固酮及肾上腺素分泌减少会出出现体位性低血压、眩晕、昏厥，甚至发生休克。

⑤     肝脏毒性

   不良反应主要表现在转氨酶升高，也可以伴有胆红素升高，有些人可能会出现非常不特异的症状，发热、食欲减低、厌食，如果皮肤发黄、尿色加深，这时候就赶紧去医院查一下肝功能，是不是治疗后出现肝脏损伤。治疗过程中出现转氨酶升高，首先我们要排除一下患者是否有肝炎病史、脂肪肝、酒精肝、有没有使用肝损伤药物（因为本身化疗期间也会有肝损伤）以前是否有自身免疫性肝炎、还有重要一点，一定要评估一下是否出现了肝转移，排除这些因素后，我们才考虑免疫相关性肝损伤。

⑥     肌肉骨骼症状

 早期症状是早上起来时候手、足小关节僵硬，能持续30-60分钟，伴有疼痛、肿胀；再严重的话会出现关节畸形。

⑦    心、肾毒性

   是不是最近喝的水太少、有没有腹泻及感染等肾前性损伤、有没有吃布洛芬、芬必得非甾体抗炎药及奥美拉唑等质子泵抑制剂这样药物，肌酐轻度升高，小于正常值两倍的情况。胸闷、胸痛、活动时呼吸困难以及下肢水肿等临床症状，甚至出现心源性休克或心脏骤停。

⑧     其它症状

  如果有淀粉酶和脂肪酶升高，并且出现了腹痛、恶心、呕吐、血糖升高的症状，可能是胰腺炎；眼部症状有视物模糊、异物征等。中枢神经系统损伤脑炎、脑膜炎、脊髓炎。周围神经病变，表现为感觉异常，手套感、袜子感等。如果是双眼睑下垂，看东西双影、肌无力、喝水呛咳等应该怀疑重症肌无力。

以上是免疫治疗可以见到的一些不良反应，如果在抗肿瘤治疗中出现以上症状，建议你及时专科就诊。专科医生会给你最权威的评估与治疗。