071脂肪肝（文）西医识病中医辨证精准施药
1、脂肪肝的定义是什么？
脂肪性肝病简称脂肪肝，是各种原因引起的以肝细胞弥漫性脂肪变为病理特征的一种临床综合征，换句通俗话说就是肝细胞内堆积了太多脂肪，影响了肝脏正常功能。
2、脂肪肝的病因有哪些？
（1）酒精性肝病：
患者由于长期过量饮酒导致的慢性肝脏损伤，初期表现为酒精性脂肪肝，进而可发展为酒精性脂肪性肝炎（又称酒精性肝炎）、肝纤维化和肝硬化。
（2）非酒精性肝病：
由于遗传易感和营养过剩及其并发症（胰岛素抵抗、肥胖症、代谢综合征、2型糖尿病）导致的慢性肝损伤，疾病谱包括非酒精性肝脂肪变（又称单纯性脂肪肝）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化。
（3）特殊类型脂肪肝：
主要指由某些药物（他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素等）和环境毒素（锑、钡、有机溶剂等）导致的脂肪肝，以及全胃肠外营养、炎症性肠病、营养不良，以及基因3型丙型肝炎病毒感染、肝豆状核变性、自身免疫性肝炎、β-脂蛋白缺乏血症、脂肪萎缩性糖尿病、Mauriac综合征、进行性肌营养不良等导致的脂肪肝。
3、脂肪肝有哪些类型？
根据肝细胞脂肪变的程度，脂肪肝分为轻度、中度和重度。
（1）轻度脂肪肝指5%至32%的肝细胞有脂肪变；
（2）中度脂肪肝指33%至65%的肝细胞有脂肪变；
（3）重度脂肪肝指66%以上的肝细胞有脂肪变。
3、脂肪肝有哪些典型症状？
（1）起病隐匿，发病缓慢，一般无症状。
（2）少数患者有乏力、右上腹不适、睡眠障碍、便秘等症状。
（3）部分患者有肝脏肿大，少数患者还可伴有脾脏肿大。
（4）发展到肝硬化失代偿期时与其他原因所致的肝硬化症状相似。
超声波、CT、磁共振等影像学检查诊断的脂肪肝指弥漫性脂肪肝，可伴有或不伴有正常肝组织；局灶性脂肪肝是特殊类型的脂肪肝；不均质性脂肪肝、脂肪肝趋势、肝脏脂肪浸润可能是弥漫性脂肪肝的早期或恢复期的表现。
5、脂肪肝如何确立诊断？
在临床所有疑似脂肪肝的患者，不管有无症状，都应去医院进一步明确脂肪肝的病因、危险因素以及并存疾病，客观评估脂肪肝、肝脏炎症损伤和肝纤维化的程度；疑似肝硬化患者还需筛查食管胃静脉曲张以及肝癌等并发症。
（一）概述：中医学里没有脂肪肝这个病名，包括在古典医书中一般称之为积聚、积证、痰浊、肥气等。西医认为脂肪肝是由各种病因造成的，主要是由于过多的脂肪在肝细胞沉积，最终形成脂肪肝。脂肪肝的原因繁多，病因治疗和辩证诊治很重要。非酒精性脂肪性肝病涉及祖国医学中“痰症”、“湿阻”、“胀满”、“积症”、“胁痛”等病证，而酒精性肝病涉及中医“酒疸”、“胁痛”、“伤酒”、“酒癖”、“酒胀”、“酒鼓”等病证。
对于已经明确病因和机制的各种类型的脂肪肝，笔者在临床在西医辨病的基础上再以中医辨证论治施药，旨在辨析不同患者所表现的症状异同及其原因，进而制定相应治法方药。
中医辩证治疗脂肪肝分为以下几个类型：
（1）症状：主要临床表现是痰多、形体肥胖、肢体困重、腹部胀满、胁肋疼痛、舌苔白腻、脉沉弱，
（2）治法：运脾燥湿，利水渗湿。
（3）选方：可以选择胃苓汤加减治疗；
（4）组方：苍术、陈皮、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻、官桂、白术、甘草。水煎服一日一剂。
（5）功效：健脾和中，利水化湿。
（6）加减：①不思饮食，加神曲、山楂；②脘腹胀满较甚，加枳壳、砂仁；③恶心呕吐，加半夏、生姜；④神疲乏力，加薏苡仁、党参。
（7）方解：方以平胃散运脾燥湿，合五苓散利水渗湿，标本兼顾。方中药物性偏温燥，且利水力强，易耗伤阴血，血虚阴虚者慎用。
（1）症状：主要临床表现有胸胁胀闷、情绪抑郁、厌食乏力等。
（2）治法：理气行滞、行气活血。
（3）选方：柴胡疏肝散加减。
（4）组方：陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草。水煎服一日一剂。
（5）功效：行气活血、疏肝解郁。
（6）加减：①若胁肋痛甚者，酌加郁金、青皮、当归、乌药等以增强其行气活血之力；②肝郁化火者，可酌加山栀、黄芩、川楝子以清热泻火。
（7）方解：方中以柴胡功善疏肝解郁，用以为君。香附理气疏肝而止痛，川芎活血行气以止痛，二药相合，助柴胡以解肝经之郁滞，并增行气活血止痛之效，共为臣药。陈皮、枳壳理气行滞，芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛，均为佐药。甘草调和诸药，为使药。诸药相合，共奏疏肝行气、活血止痛之功。
（1）症状：胸闷胁痛，‘女性伴带下量多，色黄白，质稠，或腥臭，阴中灼热坠胀，心烦口苦，体倦乏力，纳差便溏，舌质红、苔薄腻，脉弦细。
（二）治法：疏肝清热，健脾利湿。
（三）选方：加味逍遥丸改汤。
（四）组方：当归、白芍、茯苓、白术、柴胡、薄荷、甘草。水煎服一日一剂。
（五）加减：
①肝胆热者加牡丹皮、栀子。②湿气重者加苍术、生苡仁。③小便少者加泽泻、车前子。
（六）方解：本方中当归甘辛苦温，补血和血，且芳香入脾，足以舒展脾气，白芍酸苦微寒，敛阴益脾，养血柔肝，归、芍并用，使血和则肝和，血充则肝柔，共为君药；木旺则土衰，肝病易传脾，故以茯苓、白术、甘草健脾益气，实土以御木侮，共为臣药；柴胡疏肝解郁，使肝木得以条达，薄荷少许，疏泄肝经郁热，疏其郁遏之气，煨萎温胃和中，又能辛散解郁，共为使药。诸药配伍，深合《素问·藏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”；“脾欲缓，急食甘以缓之”；“肝欲散，急食辛以散之”之旨，务使血虚得养，脾虚得复，肝郁得疏，自然诸症自消，气血顺畅，故方以“逍遥”名之。
（1）症状：主要表现为胸胁不适反复发作。伴腰膝酸软，头晕眼花、双眼干涩、视力下降，或肋骨隐隐灼痛、面部潮红发热，以及口咽干燥、手脚心发热。
（2）治法：滋补肝肾、扶正固本。
（3）代表方剂：知柏地黄丸改汤：
（4）组方：知母、黄柏、牡丹皮、熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓。水煎服一日一剂。
（5）方解：知柏地黄丸方中的熟地黄滋肾阴，益精髓；山茱萸滋肾益肝，山药滋肾补脾；泽泻泻肾降浊，丹皮泻肝火；茯苓渗脾湿，知母、黄柏清肾中伏火，清肝火，因此知柏地黄丸具有滋阴降火的作用。故阴虚火旺而致的骨蒸劳热，虚烦盗汗，腰脊痰痛，遗精，腰酸腿软、头晕目眩、除治疗耳鸣耳聋、牙痛、咽喉肿痛外，对妇女阴虚带下等证均可使用该药。近年来的临床应用表明对脂肪肝有一定疗效，知柏地黄丸的作用广泛，能用于治疗许多其他的疾病，对治疗妇科病并取得了较好的疗效。
（6）加减：
①腹泻便溏则减去知母，酌加山药、扁豆；
②月经不调酌加益母草、制香附。
（二）精准组方：
苍术、陈皮、厚朴、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、丹参、赤芍、甘草。水煎服一日一剂。
（三）功效：健脾和胃、疏肝解郁。
（四）加减：①不思饮食，加神曲、山楂；②脘腹胀满较甚，加枳壳、砂仁；③恶心呕吐，加半夏、生姜；④神疲乏力，加薏苡仁、党参。⑤若胁肋痛甚者，酌加郁金、青皮、当归、乌药等以增强其行气活血之力；⑥肝郁化火者，可酌加山栀、黄芩、川楝子以清热泻火。
（五）方解：方中以平胃散运脾燥湿；柴胡疏肝散方中以柴胡功善疏肝解郁，用以为君。香附理气疏肝而止痛，川芎活血行气以止痛，二药相合，助柴胡以解肝经之郁滞，并增加丹参、赤芍增强了行气活血止痛之效，共为臣药。陈皮、枳壳理气行滞，芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛，均为佐药。甘草调和诸药，为使药。诸药相合，共奏运脾燥湿、疏肝行气、活血止痛之功。
（六）治疗体会：
1、概述：笔者在门诊经常会遇见脂肪肝的患者，如何能够短时间内消除脂肪肝是大家共同关心的问题，对于脂肪肝的治疗，中医学教材上有很多方式介绍，但是由于病证复杂，治疗效果多不明显。笔者在临床工作中，喜欢和病人交流，对于治疗效果好的病人，更是愿意听取他们的经验，应用很有效。从中总结到要想使脂肪肝治疗方法正确，就要从病因上下功夫，正所谓针对性治疗，唯有先西医辨病，中医辨证，针对病因，采用不同的治疗方法与药物，再加上健康的饮食，脂肪肝也会很快治愈。
2、脂肪肝怎么治疗效果好?
笔者积累的临床经验，对于酒精性脂肪肝，营养过度性脂肪肝，药物性脂肪肝，以及一些中毒性，不良的饮食习惯和营养失调等引起的酒精肝必须区别对待。
四、预防保健：
（1）对于酒精肝的治疗，首先饮酒者要戒酒，由酒精所致脂肪肝者，只要停止饮酒，脂肪肝一定能减少，减轻，直至痊愈。
（2）其次要节制饮食，调整饮食结构，减少动物脂肪和高热量饮食的摄入，强调低热量、多素食、富含维生素饮食。
（3）脂肪肝患者一定要重视平常的饮食管理，尽量少吃油腻的食物，比如肥肉、炸鸡、猪肝等。
老中医王圣尉临床经验总结
仅供业内初出茅庐者参考
