061 青春痘-西医辨病中医辨证精准施药
1、青春痘即痤疮，痤疮的学术名称为寻常痤疮，是皮肤科最常见的毛囊皮脂腺慢性炎症性疾病。临床见到最多的皮损好发于面颊、额部和下颌，亦可累及躯干，如前胸部、背部及肩胛部，以粉刺、丘疹、脓疱、结节等症状。
2、临床还有一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病以粉刺、丘疹、脓疱等为临床特征，常伴皮脂溢出，好发于15-25岁的青年男女。青春期过后症状可自然减轻或痊愈。
3、在现代医学体系中，不同部位的痤疮在临床诊疗上并无明显不同。做为一个临床医生首先必须会认真判断患者所描述的“痘痘”是否确实为“痤疮”，一经确诊后，其治疗方案取决于具体的病因和痤疮的严重程度，而非部位。
笔者有一个口头俗语“油乎乎”的。凡粉刺、丘疹、脓疱等常伴皮脂溢出，就是俗语里的“油乎乎”。
1、初发：与毛囊一致的圆锥形丘疹，如白头粉刺及黑头粉刺，白头粉刺可挤出黄白色豆腐渣样物质，粉刺里往往为细菌和皮脂的混合物。
2、加重：粉刺里的细菌和皮脂的混合物释放到周围组织中，导致皮肤损伤加重，逐步形成炎症丘疹，顶端可有小脓疱。
3、持续发展：已经有了小脓疱的痤疮可继续发展成大小不一、暗红色结节或囊肿，久治不愈可化脓形成脓肿，甚至破溃后常形成窦道和瘢痕。
4、典型表现与分级：
皮损的严重程度决定痤疮的严重程度，可分为三度Ⅳ级痤疮：
（1）白头粉刺：毛囊口被角质细胞堆积、堵塞，皮脂充塞其中，形成白色角化性丘疹，表面有表皮覆盖，与外界不相通。此为轻度痤疮，即Ⅰ级痤疮。
（2）黑头粉刺：堵塞毛孔的皮脂直接暴露在空气中被氧化，形成黑头粉刺。此为轻度痤疮，Ⅰ级痤疮。
（3）丘疹：小而红的疙瘩，此为中度痤疮，即Ⅱ级痤疮。
（4）脓疱：丘疹的顶端出现脓疱，此为中度痤疮，即III级痤疮。
（5）结节：皮肤表面坚硬而疼痛的肿块，此为重度痤疮，即Ⅳ级痤疮。
（6）囊肿：皮肤表面下疼痛，摸起来有脓液的肿块，此为重度痤疮，即Ⅳ级痤疮。
（三）痤疮的诊断要点：
主要就是根据痤疮的具体临床表现来得出诊断的。通常情况下如果表现为寻常痤疮，可能只是发现在脸部，或者是胸背部位的一些白头粉刺或者是黑头粉刺，有的时候这些粉刺可能激发有一定的炎症，而形成一些炎症性的丘疹，但是大多的这些炎症性丘疹可能会表现为毛囊一致性的炎症性丘疹。除此之外，有的痤疮的表现，还出现一定的脓疱，而这些脓疱一般主要是发生在这些丘疹的顶端，也有的可能会出现结节，特别是皮下的炎症性的结节，这也是痤疮的明显的特点。还有一些患者出现了一定的囊肿等，所以可以通过这些特点来进行直接得出痤疮的诊断。
（一）概述：
中医没有青春痘这个术语，青春痘、痤疮中医上又都把它叫做“粉刺”，或者叫做“肺风粉刺”，有的时候又把它叫做“面疱”。这种疾病主要是由于患者出现了一定的炎症反应，所以导致面部皮肤，或者是胸背部皮肤产生一定的炎症性的丘疹，大多主要表现为毛囊一致性的炎症性的丘疹。
1、实热证型：
（1）症状：颜面部或后背长红色丘疹，有的有脓疱，可伴随便秘、口臭等症状，舌红苔薄黄或黄厚腻，脉滑数。
（2）治法：清肺润燥、清热解毒。
（3）选方：方用枇杷清肺饮加减。
（4）组方：枇杷叶、桑白皮、黄连、黄柏、人参、甘草。水煎服。
（5）功效：清热燥湿，泻火解毒。
（6）加减：①笔者经验方中常加连翘、白芷效果更好。②痤疮久治不愈者以本方去人参、黄连，加白花蛇舌草、连翘、野菊花、白芷。③痤疮色深黯，咽干口渴，舌红绛有瘀斑点去人参，加红花、水蛭、皂角刺、王不留行。
（7）方解：方中首选用枇杷叶，清肺润燥化痰。可以和阴阳《本经续疏》为君药。桑白皮，解肺热，行水消肿。补虚益气《本经疏证》为臣药。黄连，清热燥湿，泻火解毒。入心肾，除上中下焦湿热《神农本草经读》。黄柏，清热燥湿，泻火解毒，清虚热。主治五脏、肠胃中结气热，治热气在皮间，肌肤热赤起《本草经集注》共合为佐药。方中又用了人参，意在健脾益气。甘寒益阴《神农本草经读》。配甘草，清热解毒。补脾益气，润肺，缓和药性而为之使也。
（1）症状：面部以结节、囊肿为主，可伴黑头粉刺、丘疹、脓疱、窦道、瘢痕等多形损害，舌暗红或紫暗，脉弦数。
（2）治法：清热解毒，消肿散结。
（3）选方：方用仙方活命饮加减。
（4）组方：金银花、当归尾、赤芍、乳香、没药、陈皮、白芷、防风、贝母、花粉、土鳖虫、皂刺、甘草。水煎服。（笔者注：古方原方用穿山甲，因属禁用改为土鳖虫代替，效果无异。）
（5）功效：清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。
（6）加减：①痤疮红肿痛甚，热毒重者，可加蒲公英、连翘、紫花地丁、野菊花等以加强清热解毒之力；②便秘者，加大黄以泻热通便；③血热盛者加丹皮以凉血；④气虚者加黄芪以补气；⑤不善饮酒者可用酒水各半或用清水煎服。⑥根据疮疡肿毒所在部位的不同，适当加入引经药，以使药力直达病所。
（7）方解：本证痤疮多由热毒壅聚，气滞血瘀痰结所致。治疗以清热解毒，消肿散结，活血止痛为主。热毒壅聚，营气郁滞，气滞血瘀，聚而成形，故见局部红肿热痛；邪正交争于表，故见身热凛寒；正邪俱盛，相搏于经，则脉数有力。方中金银花性味甘寒，清热解毒疗疮，故重用为君。当归尾、赤芍、乳香、没药、陈皮行气活血通络，消肿止痛，共为臣药。痤疮初起，其邪多羁留于肌肤腠理之间，与白芷、防风相配，通滞散结，热毒外透；贝母、花粉清热化痰散结，消未成之脓；土鳖虫、皂刺通行经络，透脓溃坚，可使脓成即溃，均为佐药。甘草清热解毒，并调和诸药；煎药加酒者，借其通瘀而行周身，助药力直达病所，共为使药。诸药合用，共奏清热解毒，消肿溃坚，活血止痛之功。
（1）症状：面部皮肤油腻，痤疮长的小而密集，有的有脓疱，可伴大便黏腻，每日便次多有便不完感，月经不调等症状，苔黄腻，脉滑数。
（2）治法：消食化积，祛湿导滞。
（3）选方：用保和丸。
（4）组方：山楂、神曲、麦芽、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘、甘草。水煎服。
（5）功效：消食和胃、清热散结。
（6）加减：①脾虚，加白术；②热积，加川连；②寒积，加炮姜；④气滞，加木香。
（7）方解：方中用山楂为君药，能消除一切饮食积滞，擅长消除肉食油腻积滞。神曲、麦芽健运脾胃消积滞，善于化解酒食积滞。莱菔子下气消食，善于化解面谷积滞。半夏、陈皮行气调畅气机，和胃止呕。饮食积滞最易生湿热，茯苓去湿，连翘清热散结。诸药合用共同起到消食和胃的功能，对痤疮伴有食积大便黏腻对一日便次多有便不完感有显著效果，甘草清热並调和诸药为之使。
（1）症状：本型痤疮笔者在临床最多见而难治，反复无常。病情常在月经前后加重，可伴月经不调及痛经，舌黯红，苔薄黄，脉弦细数。
（2）治法：活血祛瘀，散寒止痛。
（3）选方：用当归芍药散加减。
（4）组方：当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻。
（5）功效：养血调肝、健脾利湿。
（6）加减：痤疮用当归芍药散贵在加减，当归芍药散只作为治疗痤疮的一个基础方。①急性初期或者炎症比较明显的阶段，采用当归芍药散加仙方活命饮里面的几味或者是整方合方进行治疗。②对比较轻症的病人，采取当归芍药散加上金银花、连翘、白花蛇舌草、野菊花几味药。仙方活命饮是外科里面治疗疮疡的第一方。其实不管从《外科正宗》上对痤疮的理解或者《医宗金鉴》，还是后代的中医外科学上对痤疮的病因病机的探讨，觉得痤疮就相当于中医的一个疮疡，体表上面的一些疮疡。
（7）方解：当归芍药散原方是《金匮要略·妇人杂病》妇人腹中诸疾痛，多属虚寒血滞为患，这里既要治痤疮，又要治痛经，宜本方主之。今用治疗痤疮，并用方中芍药缓急而止痛经，当归、川芎调经血并兼补虚，茯苓、白术、泽泻利小便而逐水气，故此方治瘀血性痤疮兼治痛经症。
（一）概述：笔者从事中医临床五十八年对治疗痤疮积累了丰富的经验，首先对痤疮起病时间较长，颜色暗，有较大的肿块和硬结，不成脓透发，是最难治之症，要从久病血瘀的角度考虑，观其舌质及舌下有无色紫暗，舌边尖有瘀斑瘀点，脉象细涩。对女性患者问诊以月经为要，月经的色、时、量及有无月经来潮少腹疼痛。此时病本不在六经，但痤疮发在皮肤表面即为太阳阳明经表，乃可考虑瘀血阻滞经络所成。
（二）精准选方：以桂枝茯苓丸为主加减效若桴鼓。
（三）精准组方：
桂枝、赤芍、茯苓、桃仁、牡丹皮、红花、当归、薏苡仁、泽泻、土茯苓、白芷、连翘、野菊花、白花蛇舌草、甘草。
水煎服。
（四）功效：活血祛瘀，清热解毒，软坚散结。
（五）加减：1、面部痤疮颜色深暗者，加川芎；2、腰痛者加牛膝；3、大便偏干或痤疮有脓头者加大黄；4、颈背部痤疮严重者，常合葛根汤取该方治“项背强几几”之意，且与《伤寒论》《金匮要略》治瘾疹多从风邪考虑相合；5、女人月经量少者，加丹参。临证时若病情相互兼杂，上述加减法可合并应用。
（六）方解：“桂枝茯苓丸”在这个方子里，桂枝可以温通经脉，发汗解肌，助阳化气。赤芍、牡丹皮、桃仁都是活血化瘀的。把瘀血化掉后，再用茯苓来祛湿，把这个瘀血慢慢排出去。这就是桂枝茯苓丸调理痤疮的原理。再加上清热祛湿的薏苡仁、泽泻、土茯苓，清热解毒的白芷、连翘、野菊花、白花蛇舌草。这里把当归引药入血分，甘草国老调和诸药。
2、避免刺激：避免使用油性或油腻的化妆品，防晒霜或暗疮遮瑕膏。标记为水性或非致癌的产品，往往为比较适合痤疮患者的化妆品。
3、避免暴晒：对于一些人来说，太阳照射会使痤疮恶化。因此日常生活中痤疮患者应该尽量避免暴晒，夏天如需户外活动需要采取防晒措施。
4、避免摩擦：摩擦或者压迫皮肤可能导致皮脂腺皮脂排出受阻导致发生痤疮，因此经常长痘的皮肤尽量避免长时间手持电话接打，避免长期间戴头盔、穿紧身衣领或背带等。
5、剧烈活动后洗澡：剧烈运动后产生的油脂、汗水、灰尘如不及时清洗容易堵塞皮脂腺导致痤疮。
（1）保持生活规律，睡眠充足；
（2）避免刺激皮肤，如挤压、搔抓等；
（3）保持面部清洁，注意个人卫生；
（4）尽量管理自己不良情绪和压力；
（5）避免高油腻环境，如厨房等；
（6）合理饮食，避免高糖、高碳水化合物饮食，如薯条、面包、奶制品等。
老中医王圣尉临床经验总结
仅供业内初出茅庐者学习参考
