西医识病中医辨证精准施药（004）尿酸高（痛风）

一、西医辨病：

痛风又称“高尿酸血症”，是一种因嘌呤代谢障碍，使尿酸累积而引起的疾病，属于关节炎的一种，又称代谢性关节炎。患者多于30～40岁以后发病，男性约占95％，女性多发生于绝经期后，但因特异酶缺陷者可在青少年发病。一般间歇性发作，主要表现为拇趾、踝及指关节等部位红肿，且伴随针刺、刀割般的锐性疼痛，多数患者会伴发高烧。痛风可以有“急性痛风”、和“间歇性痛风”。

（1）高尿酸血症的诊断标准:当患者在吃了一些嘌呤饮食状态下,此时患者检查的时候，体内非同日两次空腹血尿酸水平男性>420umol/l(7mg/dl)的时候，女性检查的结果发现>357 umol/l(6mg/dl),那么在临床当中即可诊断为高尿酸血症。

（2）高尿酸血症的分型诊断:在临床当中的分型诊断有助于发现高尿酸血症这个病所发生的病因,从而就可以给予针对性治疗。

①在临床当中患者如果低嘌呤饮食5天的时间之后,就可以留取24小时进行下一步的尿检测尿尿酸水平。

②尿酸排泄不良型:此时患者检查结果会显示尿酸排泄少于0.48mg/(kg.h),尿酸清除率小于6.2ml/min。

(3)尿酸生成过多型:此时患者如果检查，尿酸排泄的结果会显示大于0.51 mg/(kg.h),尿酸清除率就会显示大于或等于6.2ml/min。

(4)混合型:当患者的尿酸排泄超过0.51 mg/(kg.h),尿酸清除率结果显示小于6.2ml/min就可以诊断为混合型。

二、中医辨证：

中医将本病归属“痹证”、“历节”等范畴。中医认为外邪侵袭、脾胃虚弱、饮食不节是主要病因。如感受湿热之邪，或寒湿之邪化热，闭阻经络关节而致病。脾胃虚弱，则运化失司，湿浊内生，日久化热，流注经脉为病。长期恣食膏粱厚味，损伤脾胃，脾虚生湿化热，湿热之邪痹阻脉络则为病。痛风在急性期治疗以祛邪为主，用清热利湿，祛风除湿等法；慢性期治疗以扶正祛邪为主，用补益肝肾，健脾益气等法。

痛风中医辨证分型可以分为湿热痹阻、风寒湿痹、痰瘀阻滞、脾肾阳虚、肝肾阴虚五种证型：

（一）湿热痹阻型痛风证候： 症见关节红肿热痛，病势较急，局部灼热，得凉则舒。伴发热，口渴，心烦，小便短黄。舌质红，苔黄或腻，脉象滑数或弦数。

（二）风寒湿痹型痛风证候： 症见关节肿痛，屈伸不利，或见局部皮下结节、痛风石。伴关节喜温，肢体重着，麻木不仁，小便清长，大便溏薄。舌质淡红，苔薄白，脉象弦紧或濡缓。

（三）痰瘀阻滞型痛风证候： 症见关节肿痛，反复发作，时轻时重，局部硬节，或见痛风石。伴关节畸形，屈伸不利，局部皮色暗红，体虚乏力，面色青暗。舌质绛红有瘀点，苔白或黄，脉象沉滑或细涩。

（四）脾肾阳虚型痛风证候： 症见关节肿痛持续，肢体及面部浮肿。伴气短乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，纳呆呕恶，腹胀便溏。舌质淡胖，苔薄白，脉象沉缓或沉细。

（五）肝肾阴虚型痛风证候： 症见关节疼痛，反复发作，日久不愈，时轻时重，或关节变形，可见结节，屈伸不利。伴腰膝酸软，耳鸣口干，肌肤麻木不仁，神疲乏力，面色潮红。舌质干红，苔薄黄燥，脉弦细或细数。

三、无典型症状尿酸高：

      目前在临床经常遇到无症状高尿酸血症，患者只是在体检时发现仅尿酸高，并没有痛风、关节炎的症状。即使高尿酸血症患者没有临床症状，也应进行治疗，以防出现痛风石，或者导致肾脏病变。具体方法是降低尿酸高，中药精准治疗。

四、精准处方：

由于无临床症状中医难以辨证施治，只有降低尿酸，其组方：

苍术15g，白术15g，薏苡仁30g，黄柏15g，川牛膝10g，白豆蔻5g，金钱草15g，土茯苓25g，车前草15g，萆薢15g，徐长卿15g，重楼10g，蒲公英10g，山慈菇15g，清风藤15g。

用法：日服1剂，水煎服，早晚分服。

功效：从西医角度讲本方能很快的降低尿酸，从中医讲健脾利湿，清热解毒，祛风止痛，活血消肿。

五、精准方解：

方中苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁四药合用为四妙散，出自《成方便读》，专治湿热下注之筋骨疼痛、足膝红肿。白术为健脾燥湿要药，《本草汇言》言：“白术，扶植脾胃，散湿除痹。”土茯苓甘、淡、平，解毒、健脾除湿，通利关节，《本草纲目》言其“健脾胃，利关节”，《本草正义》：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。”白豆蔻芳香化中焦之湿浊。金钱草、车前草导湿热从小便而去。萆薢主泌清别浊，渗利湿热，祛风除湿。徐长卿、清风藤祛风止痛，活血通络。山慈菇、重楼、蒲公英清热解毒，消肿止痛。

六、临证加减：

患者除了尿酸高之外或兼有以下症状随证加减。

①湿热痹阻型加金银花、连翘、木瓜。

②风寒湿痹型加防己、羌活、防风。

③痰瘀阻滞型加桃仁、赤芍、秦艽。

④脾肾阳虚型加仙灵脾、肉苁蓉、金毛狗脊。

⑤肝肾阴虚型加龟板、鳖甲、菟丝子。

⑥如有疼痛日久不去者，加蜈蚣、地龙、鸡血藤。

⑦缓解期热毒虽解，但湿邪未除，湿性黏滞，痹阻经络关节，缠绵难愈，此期治疗宜缓则治其本，在精准基础方去徐长卿、重楼、黄柏、蒲公英、山慈菇、清风藤等清热解毒之品，加用黄芪、党参、陈皮，以健脾益气。

七、临床案例：

许某，男性，52岁。 

初诊：2015年6月24日

主诉：公司组织体检，查血尿酸498微摩尔／ 升。

现病史：该患者因工作关系经常在酒楼聚餐，多食用海鲜、肥肉等食物。 平素喜饮酒，聚餐时饮白酒可达0.6公斤，每次聚餐或饮酒较多后，数日内即食欲不振，便溏，有痰量多色白质稀易咯，余无特殊不适。1周前公司体检查血尿酸498微摩尔／ 升。患者体重81公斤，形体偏肥胖，无肢体关节痛，舌淡暗，苔白腻，脉滑数，余无明显阳性体征。

中医辨证：脾肾亏虚，痰瘀内阻证。

处方：

苍术15g，白术15g，薏苡仁30g，黄柏15g，川牛膝10g，白豆蔻5g，金钱草15g，土茯苓25g，车前草15g，萆薢15g，徐长卿15g，重楼10g，蒲公英10g，山慈菇15g，清风藤15g。

用法：日服1剂，水煎服，早晚分服。

二诊：服药两周后复诊，患者诉食欲不振，痰多，疲劳乏力，余无特殊不适。 查体：舌淡暗，苔白稍腻，脉滑。

处方：土茯苓、牛膝、车前子(包煎)各 15克，薏苡仁30克、威灵 仙、宣木瓜、泽兰、王不留行各 12克，山慈菇、蒲黄、泽泻各10克、仙灵脾、肉苁蓉、金毛狗脊各15克。

共14剂，水煎分3次服，每日l剂。

三诊：服药后食欲、精神转佳，守原方继续治疗2周后复查。

共治疗六周后患者复查血尿酸332微摩尔／升，继续巩固治疗2周。嘱其控制饮食，尽量避免摄入高嘌呤食物，戒酒， 加强锻炼。3个月后随访，复查血尿酸310微摩尔／升。

八、体会：

高尿酸血症起病多较隐匿，常无临床症状，称无症状高尿酸血症，继续发展可引 起痛风急性发作、尿酸性肾病等疾病，且与高血压、高血脂、 冠心病、糖尿病等的发生有相 关性。本例患者常无特殊主诉， 但可见体型肥胖，食少便溏，舌质胖大等特点，可见本病以痰瘀作祟，或兼脾、肾亏虚为本，基本病机为脾肾亏虚，脾失健运。 肾失分清泌浊，气机升降失常， 气血水液运行障碍，湿热、浊毒、痰瘀痹阻经络，滞留不去， 形成高尿酸血症，临床多见虚实夹杂之证。

（仅供业内初出茅庐者参考）

老中医王圣尉  临床经验

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