西医识病中医辨证精准施药（003）蛋白尿
一、西医辨病：
（1）蛋白尿一般肉眼难以观察，有时尿液可呈浑浊、有泡沫，患者常有肾脏疾病史，可有肾区叩击痛，尿蛋白定性检查为阳性，尿镜检可见管型，常伴有尿频、水肿、高血压症状，需与结晶尿、血尿、乳糜尿进行鉴别。
（2）临床一般依据蛋白尿情况，结合水肿、高血压、糖尿病、过敏性紫癜、痛风、损伤肾脏药物的使用以及家族史等，结合查体，如胸腹水、贫血、心肝肾情况，眼底检查等，并综合各项检验检查结果就可以来诊断。
二、中医辨证：
（1）蛋白尿属于中医的“精微”范畴，宜藏而不宜泄。
（2）从临床上观察到，大量蛋白尿的患者常常与脾虚气陷有关。另外从临床上还观察到蛋白尿与肾气虚损有关，肾有敛藏固摄之功能，肾虚封藏失职，固摄精微无权，则精微物质流失体外而致蛋白尿。
（一）脾虚气陷型典型症状：
以尿浊反复发作，日久不愈，小便混浊如白浆，小腹坠胀，尿意不畅，面色无华，神疲乏力，劳倦或进食油腻则发作或加重，舌淡，脉虚数。
（二）肾气虚损型典型症状：
晚上夜尿次数增多，腰膝酸软，膝盖酸痛，四肢寒凉，小便清长，阳痿，听力减退，气短，脉搏细数，口干舌燥等。
三、精准处方：
常用于蛋白尿的治疗，常用益气固摄、健脾固摄、补肾固摄等方法：
黄芪、党参、金樱子、芡实、龙骨、牡蛎、生地、知母、山药、天花粉。
现代药理也证实这些药有降低蛋白尿的作用。但在应用固摄法的同时应注意正邪势力，若邪实明显，不宜漫投固摄，以免招致瘀阻气结，邪遏于内，闭门留寇。
（三）辨证加减：
①疾病早期以外感风邪为主者，加羌活、防风等；
②疾病后期，内风宜熄，治宜平肝熄风，搜风剔邪，加蝉蜕、僵蚕、地龙等药。
③三焦湿热，上焦者用鱼腥草、黄芩、桑白皮。中焦者苡仁、泽泻。下焦者白茅根、石韦等。
④上呼吸道感染者加白花蛇舌草、蒲公英、紫花地丁、玄参。
⑤尿液中的蛋白质过高加甘草，白术，荷叶，鱼腥草能较大幅的清除尿液中的蛋白质。
⑥蛋白尿伴浮肿较重时加用茯苓、丹参、益母草。
⑦临床寻根朔源，进一步查询到五倍子有降蛋白尿功效，从《世医得效方》中记载得到启蒙，从《上海老中医经验选编》茹十眉医案得到证实，五倍子主要作用在于固肾，故必须在纯虚无邪时应用。
四、精准方解：
①方中黄芪、党参都是补虚之要药，能改善气血不足引起的面色萎黄、心悸气短、内热消渴等症，並具有益气生血的作用。
②芡实和金樱子都具有强健脾胃的作用。芡实具有滋阴补肾的作用，金樱子能增加肾气以固摄。
③龙骨、牡蛎在临床经常是配对来使用的，用于多梦、睡眠障碍。可以敛汗，用于治疗自汗、盗汗，同时也有涩精的功能，用于治疗蛋白尿有遗精、遗尿、崩漏、带下等病症。
④生地、知母、山药、天花粉其共同功效是清热泻火，生津止渴，排脓消肿。常用于热病口渴、消渴、肺燥咳血、痈肿、痔痿。对于治疗蛋白尿，常用它与滋阴药配合使用，以达到标本兼治的作用。
五、临床案例：
张某，男，29岁。
初诊：2005年8月16日。
主诉：全身浮肿，发病两年。现病史：曾在外院检查尿蛋白（+++），诊断为肾病综合征，经用泼尼松（强的松）、环磷酰胺、苯丙酸诺龙等治疗2个多月，效果仍不显著。眼、面及四肢浮肿，小便短少，困倦无力，头晕腰酸，面时升火，口干不欲多饮，血压偏高，脉弦细，舌质偏红，苔薄腻。
证型：脾肾两虚。脾虚则水湿逗留，肾虚则肝阳易亢。
治则：拟平肝利尿，益气健脾。
处方：黄芪30g、党参20g、金樱子20g、芡实20g、龙骨30g（先煎）、牡蛎50g（先煎）、生地15g、 知母12g、山药15g 、天花粉20g、车前子15g（包煎）、金樱子15g，石韦30g、白茅根30g。7剂 水煎服。
二诊：四肢浮肿渐退，尿较清长，尿蛋白（+++），仍有管型可见。血压下降，头晕减少。脉弦细，苔薄腻。再拟前法原方加牛膝12g。
三诊：浮肿已退，惟晨起眼睑肿未消，头晕腰酸均见好转，肾功能正常，惟有尿蛋白(++＋)。脉弦细数。拟前法添用清热解毒白花蛇舌草30g、鱼腥草30g，7剂 水煎服。
四诊：诸症悉减，尿蛋白仍不下降。此后除上方加减外，控制尿蛋白曾用虫类等效果均不显著。后改用五倍子粉0.3g入胶囊，每次1粒，每日3次，第三日尿蛋白显著下降，每次化验均（+）。5日后一直正常。观察2个月左右未见反复。
服五倍子粉以来，除便秘外，无其他不良反应，每日方中加润肠药大便即转正常。
六、临床体会：
蛋白尿的产生与热湿毒邪有关，从辨病、辨证来看是属虚实夹杂之证，治疗时要权衡机体的虚实状态，虚实同治，抑制过亢，辅助不足。病重时应以祛邪为主，病缓好转时则可适当加强补益。由于脾病湿热蕴结，缠绵难愈，还有病缓后湿热未尽的病理因素，不可骤补。辨证注意调整机体阴阳平衡，肺、脾、肝、肾之功能，辨病注意微观病理、湿热蕴肾的情况，以达补虚泄实、平抑病理的作用，使机体保持平衡，达到恢复身体健康的目的。
（仅供业内初出茅庐参考）
老中医王圣尉 临床经验
