自上世纪 90 年代以来，电视辅助胸腔镜手术的出现，胸外科正式进入“微创”时代。所谓胸腔镜手术，实际上就是手术时先在胸腔打一个或多个“洞”或“孔”，然后放进一个摄像头，将图像传输到电视屏幕，医生通过电视屏幕观察胸腔内情况并从孔内放进专用手术器械，进行手术操作。经过近二十几年发展，随着手术器械、影像设备的不断改进及外科技术的日趋进步，胸腔镜手术已发展为规范、成熟的外科手术方式，并成为胸外科疾病的常规治疗手段。目前胸腔镜手术已演变出多种不同的手术方式，如多孔（三孔或四孔）、两孔（单操作孔）、单孔、剑突下胸腔镜等。自2010年以来，单孔逐渐成为主流，下面就来认识一下胸腔镜手术的这几个孔。

    1、多孔胸腔镜手术：主要指传统的四孔及三孔胸腔镜手术，四孔胸腔镜目前主要用于食管癌切除，相比于开放式手术胸部25-30cm的切口，胸腔镜几个不到1cm“钥匙孔”进行胸腔食管癌切除及淋巴结清扫同样可以达到开胸手术效果，而且创伤大大减少。传统三孔胸腔镜三个孔成三角形分布，目前在复杂肺癌、纵隔肿瘤手术中仍有应用。达芬奇机器人肺手术也常规采用四个孔，也有减孔到三个，操作难度更大。

左图：三“孔”胸腔镜；中图：全腔镜食管癌手术胸部操作四“孔”；右图：达芬奇机器人肺手术四“孔”

    2、两孔胸腔镜手术：胸部一个操作孔加一个进镜孔，操作孔2-3cm左右，进镜孔1cm左右，因此也叫单操作孔胸腔镜，两孔胸腔镜手术是多孔到单孔的一种过渡形式，目前仍然广泛用于肺癌及胸腺瘤等纵隔肿瘤手术。

    3、单孔胸腔镜手术：随着微创胸腔镜技术的提高，仅在胸部切一个2-3cm小孔就能完成以往传统开胸及三孔胸腔镜下才能完成的手术，称之为微创中的“微创”，具有创伤更小、恢复更快、术后疼痛较轻、肩关节功能影响较小等优点。在完全单孔胸腔镜手术中，由于所有的器械都要从一个孔中进入，手术的难度及风险均较高，因此对于操作者手术操作的熟练程度要求更为严格，操作者需要有丰富的胸外科手术经验。

          左图：单孔胸腔镜的“孔”            右图：胸部不到3cm切口

    4、剑突下单孔胸腔镜手术：剑突下胸腔镜手术是近几年来由单孔胸腔镜延伸而来的一种新技术，即切口选择避开肋间选择从剑突下入路。由于传统开胸手术及胸腔镜手术，都需要行肋间切口，术中不可避免造成肋间神经的挤压和破坏易导致术后肋间神经痛，影响患者恢复，部分患者会发展为长期慢性疼痛。因此，避开肋间入路,寻找新的手术入口是一个新的思路，从剑突下入路胸腔镜手术能够有效避开肋间神经，避免肋间神经的牵拉和损伤，因此，患者术后疼痛更轻，有助于患者自主咳嗽排痰和肺复张，能有效避免痰液潴留、肺炎、肺不张等并发症，使住院时间更短，切口也更加美观。但经剑突下手术难度更大，因为经皮下隧道距离长，与上肺门及后肺门距离远，而且此切口操作角度小，器械相互干扰大，因此需要特殊的器械及较为丰富的手术经验及娴熟的手术技巧。近年来发展的单/双拉勾胸骨抬高设备的普及增加了剑突下单孔胸腔镜手术的应用，使得暴露更加彻底，甚至在不需要人工气胸情况下顺利完成手术。

        剑突下单孔胸腔镜的“孔”

    总之，胸腔镜手术治疗胸部疾病具有传统手术无法比拟的优势，单孔及剑突下胸腔镜技术仍在不断完善和进展中，其优势具体表现在更加微创、对组织的损伤较小、利于患者术后恢复等。对于早中期肺癌、胸部良性病变及纵隔肿瘤中单孔及剑突下技术的发展使之逐渐成为主流的微创手术方式。