本期给大家分享一份有关甲状腺微小乳头状癌处理策略的最新研究报告（报告来源：日本）。

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【  甲状腺微小乳头状癌  】我们知道，甲状腺癌分为四类：乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌、未分化癌。甲状腺微小乳头状癌就是＜1cm的甲状腺乳头状癌，英文名叫papillary thyroid microcarcinoma，以下简称PTMC。PTMC目前发病率非常高而且广受关注，如何处理它，可谓众说纷纭：有的建议手术，有的建议消融，有的建议随访……患者朋友上网一查，更是摸不着头脑了：手术吧，甲状腺癌好多都是惰性癌，消融吧，听说可能消不干净，还有可能残留转移性淋巴结，真的一点都不处理吧，人家好歹是癌，可别拿豆包不当干粮……如果选择随访，肿瘤短期内会不会增大和增多？会不会远处转移？过段时间再手术会不会来不及？会不会危及生命？如何应对，可谓进退两难。作为一名超声科医生，尽管不能直接替患者做决定，但可以提供一些比较客观的视角作为参考。事实上，关于PTMC的处理办法，我们的邻国也在关注，日本从1993开始一直在做这方面的工作，今年7月他们将进行了整整30年的观察数据发表在权威杂志《Thyroid》上。



让我们一起来看看这份报告的观点吧！

NO.2

【  研究数据  】诚如文章作者所说：这是第一份在同一家甲状腺疾病中心、同一时期、直接比较PTMC患者“动态观察立即手术”长期随访结果的报告。参加本研究的患者必须符合以下条件：1.已穿刺确诊甲状腺乳头状癌

2.年龄超过20岁

3.肿瘤最大径不超过10mm

4.位置没有侵犯气管和喉返神经的风险

5.没有可见的淋巴结和远处转移

6.多发和家族史未被排除在观察标准外。

一共有5646名患者符合纳入标准：其中3222名选择了动态观察--观察组，他们进行了定期超声和甲功检查（至少一年一次）；另外2424名患者选择立即手术--立即手术组。



低危甲状腺乳头状癌患者共计5646例，入组时间跨度1993-2019年，数据统计时间为2022年；观察组：3222例（其中持续观察2828例，随访中途转为手术/延迟手术394例）；立即手术组：2424例。

两组患者在性别和年龄上没有差异，但在肿瘤大小和随访时间上有所差异：

1.肿瘤大小随访观察组肿瘤比立即手术组小1mm，平均7mm vs 平均8mm。——肿瘤越大，患者和医生更倾向于立即手术，这无可厚非。

2.随访时间观察组平均随访时间为7.3年（最短1.0年–最长29.3年）；立即手术组平均随访时间为11.9年（最短1.1年–最长29.3年）。

——观察组平均随访时间短的原因是该研究时间跨度长，在研究早期，选择观察的人群相对较少，而随着时间的推移越来越多的患者选择观察。此外，受新冠疫情影响，大量的观察组患者没有动力来医院复查了，而立即手术组的患者因为要服用甲状腺素片，不得不继续接受随访。

值得注意的是：在观察过程中，如果肿瘤最大径增长3毫米将被定义为肿瘤增长，这时候推荐手术；如果位置不存在风险并且患者愿意继续随访，也可以选择继续观察直到肿瘤最大径增至13毫米；如果超声检查发现患者有明确可疑的淋巴结并且穿刺确认是转移的，观察将被终止。

NO.3

【  研究结果  】我们先来看3222例观察组的结果：

1.肿瘤增大：共有3.8%的（124名）患者出现肿瘤增大

2.淋巴结转移：0.8%的（27名）患者在观察期间出现淋巴结转移3.新发肿瘤：0.4%的（13名）新发现了甲状腺乳头状癌病灶——总体来说，进展概率不大。

最终，观察组中有12.2%（394人）的患者中途从动态观察转为接受手术（延迟手术），原因分别是：94名患者（23.9%）是因为疾病进展、58名患者（14.7%）是因为患者自己的选择偏好、79名患者（20.1%）是因为其他甲状腺或甲状旁腺相关疾病、163名患者（41.4%）是因为医生的选择偏好。

那么，延迟手术会不会使手术范围变大呢？

我们来看一下延迟手术和立即手术的数据对比：手术指标延迟手术立即手术全切占比47.7%45.3%肿瘤大小9.0mm（3-19mm）8.0mm（3-19mm）中央区淋巴结清扫100%，侧颈部淋巴结清扫11.2%，甲状腺外侵犯6.6%

从上表可以看出：延迟手术和立即手术在某些指标上略有差异，但总体差异不大。2424例立即手术组患者的情况有：

1术后并发症手术有一定的暂时/永久性声带麻痹、甲状旁腺功能减退、甲状腺素替代等的发生概率。

2残留甲状腺癌复发对于1327例接受了甲状腺半切手术的患者，1.4%（18名）患者在残留甲状腺中出现了复发或新的甲状腺乳头状癌。

3淋巴结转移0.5%（13名）患者出现区域淋巴结复发（1名在中央区，12名在侧颈部）。

4平均手术次数观察组的394例延迟手术患者中，其中2例出现淋巴结转移，1例出现残留甲状腺复发，共经历397例手术。

也就是说，在所有3222例观察组患者中，平均手术次数为0.123次/人（397/3222）。与之相对应的，立即手术组的2424例病人中，11例淋巴结复发，11例残留甲状腺复发，4例原位复发，共经历2450次手术，平均接受了1.012次手术（事实上，手术之后的转移复发还会建议手术）。5远处转移和死亡观察组和立即手术组各有1名患者出现远处转移。

观察组的一名62岁女性患者观察2年后接受了手术治疗；7年后，患者因淋巴结复发接受了第二次手术；肺转移发生在初次诊断后第12年（转移灶没有放射性碘聚集）——然而，她在最初诊断后已经存活了18.4年。

立即手术组的一名58岁女性患者分别在第一次手术后4年和7年因淋巴结复发接受了第二次和第三次手术；第一次手术之后12年发生肺转移（转移灶没有放射性碘聚集），她在最初诊断后18.8年发生肺、骨和脑转移，但是依然活着。在本研究漫长的随访过程中，共计4472人完成了随访全过程（一开始是5646人，但是1174人由于各自原因中途没能联系上）。

本研究中无1例患者死于甲状腺癌。同期的观察组和立即手术组分别有41名（1.5%）和81名（3.9%）患者死于其他原因（新冠肺炎、心脑血管疾病、其他癌症等等）。

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【  结语  】一方面：绝大多数PTMC生物学特性是温和的，但温柔的小绵羊偶尔也会暴起咬人。尽管非常罕见，但是考虑到PTMC患者的基数庞大，总会发现极少数攻击性/侵袭性强的病例（这里的攻击性/侵袭性强指的是发生远处转移）。

然而遗憾的是无论采取何种管理方式（立即手术/观察随访）这种情况都难以完全避免，并且截至目前人类的医学家和科学家们还没有发现能够区分具有侵袭潜能PTMC和惰性PTMC的方法。

另一方面：对于经过专科医生严格筛选的甲状腺微小乳头状癌，长期的随访结果显示动态观察和立即手术两者之间并没有表现出明显的临床差异。考虑到手术的不良事件、总体医疗支出、患者的生活质量等诸多因素，动态观察是可行的初始管理选择。

文献来源：Long-Term Outcomes of Active Surveillance and Immediate Surgery for Adult Patients with Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma: 30-Year Experience.https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2023.0076