目前，妊娠期甲状腺疾病治疗药物主要包括左甲状腺素（L-T4）和抗甲状腺药物（ATD）。大会上单忠艳教授结合国内最新版妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（后文简称“指南”）以及丰富的临床经验，详细地阐述了这两种药物在妊娠期和产后甲状腺疾病患者中的合理应用。

L-T4在妊娠期和产后甲状腺疾病患者中的合理应用

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L-T4在妊娠期临床甲减患者中的应用

《指南》推荐妊娠期临床甲减患者首选L-T4治疗，不推荐L-T3或者干甲状腺片治疗。此外，L-T4的应用须遵循个体化原则，例如既往诊断为甲减的患者，孕前应用L-T4，需将促甲状腺激素（TSH）调整到正常参考范围下限~2.5mU/L，孕期L-T4剂量需要增加大约20%~30%（图1）。

图1：妊娠期甲减患者L-T4个体化治疗

为什么建议甲减患者孕前TSH调整到2.5mU/L以下？国外一项回顾性分析显示，如果孕前TSH调整到1.21-2.4mU/L，有50%的女性在孕期会增加L-T4使用剂量；而如果孕前TSH调整到0.1-1.2mU/L，只有17.2%的女性在孕期会增加L-T4使用剂量。

单教授谈到，妊娠期影响L-T4剂量的因素有很多，包括残存的甲状腺功能、体重、TSH控制目标、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）/抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）水平以及药物的质量、溶解、吸收等。

残存的甲状腺功能：研究显示，对于L-T4需要的剂量，甲状腺切除和131I消融术引起的临床甲减多于自身免疫引起者和甲癌术后抑制治疗引起者；提示妊娠期甲减患者残存的甲状腺组织越多，所需L-T4剂量越少。

图2：不同原因导致甲减的妇女妊娠期间所需L-T4剂量比基线增加的比例不同

体重：体重、BMI、理想体重、瘦体质均可用于计算L-T4所需的起始剂量。有研究表明，瘦体重与L-T4剂量相关性更强：超重、肥胖患者维持甲功正常所需的L-T4日剂量（μg）相比体重正常者增加，但单位体重的L-T4剂量（μg/kg）下降。

TSH控制目标：《指南》对妊娠期甲减患者TSH的控制目标作出了明确推荐，具体见图3：

图3：妊娠期甲减患者TSH的控制目标

2015ATA指南建议，初治期TSH控制目标应根据复发风险分层；而随访期根据治疗反应和副作用确定TSH控制目标。

TPOAb/TgAb水平：一项前瞻性研究表明，妊娠早期单纯TPOAb ≥ 53 IU/L 或单纯 TgAb ≥ 356 IU/L ，会影响FT4/TSH对人绒毛膜促性腺激素(hCG)的反应性。

药物的质量、溶解、吸收：L-T4属于“治疗窗窄”的药物，制剂内L-T4含量差异超过9%将引起临床显著变化；因而建议妊娠期维持同一品牌L-T4制剂。此外，胃部疾病（胃pH升高导致L-T4吸收不良）、肠道疾病（小肠是L-T4主要吸收部位）、某些药物（如铁剂、钙剂、膳食纤维素等）和某些食物（牛奶、大豆蛋白、咖啡）也会影响L-T4的吸收。

在妊娠期临床甲减的监测频率方面，《指南》建议临床甲减妇女妊娠前半期每2-4周检测一次甲状腺功能，血清TSH稳定后可以每4-6周检测一次。

02

L-T4在妊娠期亚临床甲减患者中的应用

对于妊娠期亚临床甲减患者，L-T4应如何使用呢？《指南》提到应根据患者TSH水平、TPOAb是否阳性选择不同的治疗方案，具体见表1.

表1：妊娠期亚临床甲减的治疗

妊娠期亚临床甲减患者应如何起始L-T4？《指南》推荐根据TSH水平给予不同的L-T4治疗剂量：TSH>2.5 mIU/L的患者L-T4起始剂量为50μg/d；TSH>8.0 mIU/L的患者L-T4起始剂量为75μg/d；TSH>10 mIU/L的患者L-T4起始剂量为100μg/d。此外，妊娠期亚临床甲减TSH的控制目标、监测频率和妊娠期临床甲减是一致的。

妊娠期亚临床甲减患者的产后转归又如何呢？国内一项研究显示，妊娠期亚临床甲减患者产后6周甲减患病率高达34.1%；产后长期[11月（7-19月）] 随访甲减患病率为38.9%。进一步分析显示，TPOAb是孕期、产后6周和长期随访出现甲减的危险因素。单教授所在团队的一项研究探索了孕前、孕期和产后甲减患者的L-T4用量。结果显示，孕期诊断的亚临床甲减，产后 59.1%出现TSH升高，亚临床甲减确诊时孕周<9周，孕晚期TSH控制在1.0-2.5 mU/L，产后TSH不容易出现升高。甲减患者如果孕晚期L-T4剂量高于孕前剂量，产后应恢复到孕前剂量。如果在孕晚期每天的L-T4剂量低于孕前剂量，产后应采用较孕前剂量减少约45%的剂量。

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L-T4在妊娠期低T4血症患者中的应用

妊娠期低T4血症是指血清FT4水平低于妊娠期特异性参考范围下限且血清TSH正常。关于低T4血症是否治疗，《指南》不推荐也不反对在妊娠早期给予L-T4治疗。同时《指南》建议查找低甲状腺素血症的原因，如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗。

ATD在妊娠期和产后甲状腺疾病患者中的合理应用

ATD主要包括甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），两种药物各有优缺点（表2）。单教授对妊娠期ATD的应用时机、备孕及孕早期ATD的选择以及妊娠期甲亢的控制目标等内容进行了简要介绍。

表2：MMI和PTU的优缺点对比

妊娠期ATD的应用时机

有研究表明，ATD应用导致后代出生缺陷的危险窗口期在妊娠6-10周，如果在妊娠6周前停服ATD，后代发生先天性缺陷的风险可降至最低。因此《指南》提出，妊娠 5周末之前终止 ATD治疗(而不是仅更换药物种类）才可能消除其后代ATD相关出生缺陷的风险。

备孕及孕早期ATD的选择

《指南》提到，已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常并平稳后怀孕，以减少妊娠不良结局；正在服用MMI备孕的甲亢患者，如果可以，建议将MMI转换成PTU，转换比例为1:10-20；正在服用MMI或PTU的备孕妇女，如果妊娠试验阳性，可以暂停ATD，立即就诊，做临床评估，并做相应的甲功和甲状腺自身抗体的检测。

妊娠一过性甲状腺毒症的处理

对于妊娠期一过性甲状腺毒症（GTT）的患者，《指南》不主张给予ATD治疗，一般在妊娠14~18周，血清甲状腺素水平可以恢复至正常。当GTT与Graves病甲亢鉴别困难时，如果症状明显、FT4、FT3升高明显，可以短期使用ATD，但应密切监测。

妊娠期甲亢停药条件以及处理

《指南》建议，有些患者在确证妊娠后，可以停用ATD。停药条件及不同时期停药后处理如表3所示：

表3：妊娠期甲亢停药后处理

若妊娠期需继续使用ATD，《指南》建议，妊娠早期优先选择PTU，妊娠中、晚期是否将PTU改换为MMI没有建议。

妊娠期甲亢控制目标

妊娠期监测甲亢控制的指标首选血清FT4；控制的目标是应用最小有效剂量的PTU或者MMI，使血清FT4接近或者轻度高于参考范围的上限。

最后，单教授总结道：对于患有临床甲减/亚临床甲减/低T4血症（尤其是妊娠早期）/甲功正常但TPOAb阳性的妊娠妇女，可以应用L-T4治疗。对于患有临床甲亢的妊娠妇女，可以应用ATD治疗，而妊娠期亚临床甲亢和GTT的妇女则不建议应用ATD。