随着医疗技术的不断进步，越来越多的患者在体检中发现肺结节。当体检报告中出现"阴影"或"结节"这样的描述时，许多人第一反应是要弄清这个结节的性质，到底是炎症感染还是肿瘤，因为关系到下一步治疗方案的选择。然而，通过单纯的影像学检查有时候很难确定肺结节的性质。那么穿刺活检能否确定结节的性质呢？事实上，无论患者还是医生，都可能面临这样的困境：在决定是否进行手术之前，是否可以先进行穿刺活检以进一步明确病变的性质？有些医院的放射科医生会在诊断报告中建议穿刺以明确诊断，甚至有些临床医生也会积极进行穿刺以确定诊断。那么，对于肺结节患者来说，穿刺活检到底有没有必要呢？
一、首先，我们要了解什么是肺结节。
肺结节是在胸片或胸部CT检查中呈现出的一个临床常见的征象。它指的是肺内直径小于或等于3厘米（即30毫米）的类圆形或不规则形病灶。这些病灶在影像学上表现为密度增高的阴影，可以单发或多发，边界清晰或不清晰。
二、其次，我们要知道什么是肺穿刺活检。
肺穿刺活检是一种在影像学设备引导下进行的检查方法，通过专用的活检针获取肺部活体组织标本，然后进行病理检查，从而明确肺部疾病的性质。这种检查方法包括CT引导下经皮穿刺活检和超声引导下穿刺等。
CT引导下经皮穿刺活检适用于病变在外周且靠近胸膜的大病灶。在进行穿刺前，医生会先在CT下进行定位，确定病变的位置和深度。定位后，使用专用的穿刺针穿刺到病变部位，获取组织样本，然后通过CT复查确认是否造成局部的气胸或出血等并发症。
超声引导下穿刺则是利用超声内镜对位于纵隔或肺中央部位的支气管周围病变进行定位，然后用专用的穿刺针穿入病灶内进行反复抽吸，取出组织标本以明确诊断。
既然穿刺活检能取出组织标本进行病理检查，从而帮助医生诊明结节性质，是否可以广泛用于所有的肺结节检查呢？
三、发现肺结节到底要不要穿刺活检呢？
我们先看一下美国2023.3版NCCN非小细胞肺癌临床实践指南的建议：
① 临床高度怀疑I或II期肺癌的患者（根据危险因素和影像学表现）术前无需活检；②因为活检会增加时间成本、费用和程序风险，且不影响治疗决策；
③ 如果强烈怀疑非肺癌诊断，术前活检可能是合理的。如果术中诊断看似困难或风险很高，则行术前活检可能就是合适的。所以，NCCN指南的建议是强烈怀疑非肺癌诊断，术前活检可能是合理。
由美国的这份指南可以看出，并非所有的肺结节都需要进行穿刺活检，也并非所有的穿刺活检都有意义。不少人认为；高度怀疑恶性需要穿刺活检，良性一般不必要。而NCCN指南的建议是强烈怀疑非肺癌诊断，术前活检也仅仅是“可能是合理的”，如果高度怀疑恶性则需要分情况而定。高度怀疑I或II期肺癌的患者不需要活检，且不影响治疗决策。
四、穿刺存在有那些风险呢？
首先，穿刺可能增加种植风险。根据2017年发表在＜Lung Cancer＞上的一项研究用数据证实肺穿刺增加种植风险。在这个研究中，作者纳入韩国三星医学中心，2009-2010年期间接收手术治疗的I期非小细胞肺癌患者。所有患者影像学表现为实性／部分实性结节患者 392名，对比分析发现经皮肺穿刺活检将使术后胸膜复发的机率提高5.27倍！所以对于影像学考虑为早期肺癌的，有手术指征，且无明显手术禁忌症的，不建议术前行穿刺活检。因此，穿刺肯定会刺破肿瘤的基膜，可能造成癌细胞种植、血液及淋巴结管播散，让本来是早期的肺癌变成晚期。
但对于不适合手术或者有明显手术禁忌症的患者，可考虑穿刺活检明确诊断后行放化疗。
其次，穿刺活检也存在一定的假阴性。例如：2016年，一个韩国学者汇总了延世大学(Yonsei University）医学院附属医院近8年的肺穿刺数据（2005.3-2012.12)，筛选得到222名穿刺结果为阴性的研究对象。在这里面，有115名研究对象实际为恶性但穿刺结果为良性（假阴性率），高达51.8%。在进一步分析中，含磨玻璃成分的亚实性病灶假阴性率是实性病灶的5.6倍（P=0.009)。因此，从目前指南推荐，影像表现较为典型的病例中，穿刺的意义不大，不但存在一些相关的风险，而且存在较高的假阴性率。对于拟行手术的患者，穿刺结果有两种：找到癌细胞和没找到癌细胞。如果没找到，也不能排除是肺癌的可能，还是需要手术；找到了，那肯定更需要手术，所以穿刺对需要手术的患者，没有价值。
再者，穿刺是一种有创操作，可能出现气胸、出血、感染等等并发症。
五、有些患者及家属在面对手术时不免担忧手术的风险和创伤，如果是良性病变切除部分肺叶后会影响以后的日常生活，这样做是否值得。
诚然，相较于穿刺，手术确实存在更大的创伤和操作风险。然而，手术本身具有诊断和治疗的双重作用。在现阶段，对于这类肺结节，外科医生通常会在术中选择肺楔形切除的方法，即将结节及其周围一小块正常肺组织一并整块切除。术中会进行快速冰冻病理检查。若冰冻病理报告显示为恶性肿瘤，将按照肺癌手术范围继续进行根治切除；若是良性结节，手术便告一段落。对于良性病变，虽然切除了一部分正常肺组织，但这种损伤大多可控，对术后的恢复以及远期肺功能的影响也相对较小。
六、那么，哪些患者适合接受穿刺活检呢？
首先，当影像学检查提示肿瘤较大，或者存在淋巴结及远处转移的可能性时，如果计划做术前化疗或非手术的放化疗，那么，穿刺活检在诊断和治疗中的作用就显得尤为重要。明确病理诊断及基因检测情况，有助于全面了解肿瘤情况，为治疗方案的选择和预后评估提供重要帮助。
其次，术前对诊断存在疑问，良恶性质难定，或者患者强烈要求术前诊断清楚时，且无肺穿刺活检禁忌证，也可以选择术前先行穿刺活检明确诊断。
但是，若肺结节已通过胸部CT等检查证实高度可能为良性结节，如肺错构瘤、陈旧性病灶等，则无需穿刺活检。因为此时穿刺活检对于指导治疗并无实际意义，反而可能带来气胸或出血等风险。
值得注意的是，若肺部结节直径较小或靠近肺门，穿刺活检难度极大，并发症发生率也较高，则一般不选择穿刺。
此外，对于难以进行肺穿刺且疑似恶性病变者，可能需要通过胸腔镜获取组织进行活检，以明确诊断。
因此，是否需要对肺结节进行穿刺活检，需根据具体情况进行判断。如有疑虑或出现相关症状，建议及时就医并遵循医生建议进行进一步检查和治疗。
