我最近管理一个病人，她是异位妊娠术后14天再次腹痛，检查血HCG术后升高，考虑持续性异位妊娠，病人的心情不好，各种焦虑及怀疑，作为她的手术医师对自已手术是否清理干净，总是在脑海里回忆手术细节，是哪里出问题了，觉得内疚，为什么会发生持续性异位妊娠，总之这样的事情不管是病人还是医生，都是不愿意看到的。
我们来分析一下这个患者，她是3月7日因“异位妊娠”在我科行腹腔镜下右侧输卵管壶腹部妊娠切开取胚术，术程顺利,术前血HCG5011 IU/L，3月9日术后第一次复查血HCG 898 IU/L，3月12日复查血HCG 469IU/L，病理结果回示:“右侧输卵管内容物”见胎盘绒毛，于3月12日腹部伤口愈合好予以出院，出院后无腹痛腹胀，阴道流血于3月19日干净，因为下腹隐痛于3 月19日在社康复查血HCG 947 1U/L，自觉头晕，于3月20日来我院复查血HCG 1137 1U/L，B超提示:右附件非均质性包块，大小约15x12mm;建住治疗，门诊拟”持续性异位妊账收我科。手术中行腹腔镜下输卵管壶腹部妊娠切开取胚，妊娠位于壶腹部处，包块有3*4cm大小，肌层厚切开后行挤压，有见新鲜绒毛，术后病理也证实绒毛组织。
一般受精卵在子宫腔以外的部位着床时，由于蜕膜组织发育不健全，40％左右滋养细胞可侵入输卵管壁深肌层、浆膜层、甚至扩展至输卵管外或血管内；保守性手术时仅处理输卵管膨大处，只能清除输卵管粘膜层及管腔内的绒毛，无法清除侵入管壁肌层的滋养细胞，术后仍有残余滋养细胞存活，早期异位妊娠滋养细胞植入处界限不清，此处常常含血块和妊娠产物，而真正着床部位通常在该处的近子宫端，可能被忽略；保守性手术取标本时，在腹壁切口处、腹膜、大网膜出现滋养细胞种植。医源性因素是导致持续性异位妊娠发生的更重要、更直接的因素，滋养细胞残留和繁殖可形成包块甚至导致内出血。
她的治疗主要还是保守治疗，米非司酮及甲氨蝶呤（MTX），可致胚胎死亡，并且对增殖细胞杀伤作用强，妊娠时滋养细胞呈增殖状态，对MTX的抑制作用敏感。经治疗后患者血HCG逐渐下降，保守治疗成功。
现在也有学者推荐异位妊娠保守性手术治疗后24h内预防性的单次MTX(1mg／kg)给药，可减少此并发症的发生，缩短随诊时间。国内倾向于将MTX作为保守性手术后发生的补救措施，一般为50mg／m2单次肌注，或术后6h开始服用米非司酮75mg，每日2次，总量300mg，有利于预防PEP。输卵管妊娠保守性手术的同时，绒毛种植部位注射MTX10～20mg，可有效降低持续性异位妊娠的发生，同时行卵巢黄体剥除更有利于杀灭残余滋养细胞，直径>1.5cm黄体容易辨认及剥除。尽量避免滋养细胞种植：手术中应尽量吸净所有的血凝块及残存组织碎片，并充分冲洗腹腔；减小术中头低足高位的角度，尽量避免滋养细胞种植到上腹腔；对于异位妊娠体积较大并行输卵管切除术的患者，腹腔镜手术时最好用收集袋取出标本。
总结一下，我们手术时可使用单极高频电针切开输卵管，精细操作，减少周围组织的损伤；滋养细胞更容易种植于输卵管妊娠近子宫端，且在手术中易被忽略，所以，输卵管切口需要足够大，超过异位妊娠病灶，达到输卵管血肿的近子宫端，从而保证滋养细胞组织顺利取出；不建议采用挤压法，该方法发生持续性异位妊娠发生率更高。
