组织补偿物（bolus)作为一种组织等效材料，可将95-100%的等剂量线移向皮肤和皮下组织。对需乳房切除术后放疗(PMRT)的乳腺癌患者来说，是否需要bolus历来备受质疑。由于缺乏对bolus的是否获益的随机试验，欧洲放射治疗与肿瘤学学会(ESTRO)设计了一个评估现有的关于bolus在PMRT使用的证据，以期在德尔菲（ Delphi）法的基础上就PMRT使用bolus达成国际共识。

参与者对每个项目进行Likert量表评分：(1-非常不同意；2-不同意；3-不一定；4-同意；5-非常同意)。形成共识的条件：如果75%的参与者同意(4)或非常(5)同意，即达成共识；如果75%的受访者不同意(2)或非常不同意(1)，即达成反对的共识。

共识陈述包括Likert量表投票的分布【众数mode、中位数median、四分位极差(interquartile range IQR）】、支持专家的意见和科学依据，以及决定性的评论。

1：专家组反对：所有接受PMRT的患者全部都使用组织补偿物(适用于所有乳房切除术，不管有没有乳房即刻重建)。

[Mode 1; median 1; IQR 1–2]

专家组评论：bolus仅在特定情况下使用。

2：专家组同意：使用bolus增加了PMRT相关的皮肤毒性(适用于所有的乳房切除术，不管有没有乳房即刻重建)。

[Mode 5; median 5; IQR 5–5]

专家组评论：决定是否使用bolus前应充分权衡利弊，并应考虑其他的毒性相关因素。严格仔细的放疗计划对于降低放疗相关毒性至关重要，包括剂量均匀性、射线能量、电子线/光子、剂量和分割方案。2021年圣加伦（ St. Gallen）会议支持适度大分割方案(例如，2.65-2.67Gy/f，15-16f)用于PMRT（包括乳房重建的患者），与传统方案(例如，1.8-2Gy/f，25-28f)相比，大分割方案皮肤毒性较低，且具有同等的疾病控制率。

3：专家组反对：放疗前在不考虑患者、肿瘤因素以及是否乳房重建等情况下，对所有PMRT常规使用bolus。

[Mode 1; median 1; IQR 1–1]

专家组评论：bolus仅在特定情况下适用。

4:专家组反对：bolus用于所有没有乳房重建的PMRT。

[Mode 1; median 1; IQR 1–2]

专家组评论：乳房切除后，原发肿瘤被切除，解剖结构会改变。不可能明确现在哪部分皮肤是覆盖于瘤床区的。然而，在皮肤受侵风险很高的情况下，如果瘤床区剂量线没有覆盖到95%-100%，就应该使用bolus。bolus的大小及形状由患者个体因素决定，并应考虑高危靶区。

5专家组同意：对于前切缘阳性但未切除覆盖皮肤的导管原位癌，乳房切除术后，应使用bolus(适用于所有的乳房切除术，不管有没有即刻乳房重建)

[Mode 4; median 4; IQR 4–5]

专家组评论：术前影像学有助于评估病变的范围和临近皮下组织受侵犯状况，便于选择手术方式。如果单纯的导管原位癌不能再次切除阳性前切缘，建议使用bolus，以确保该区域至少被95-100%的剂量线覆盖。

6专家组同意：对于前缘阳性但未切除覆盖皮肤的浸润性乳腺癌，应使用bolus(适用于所有类型的乳房切除术，不管有没有即刻乳房重建)。

[Mode 4; median 4; IQR 4–5]

专家组评论：术前影像有助于估计病变的范围和临近皮肤的程度，以便选择手术方式。应该进行MDT讨论治疗决策，包括手术方式，初始系统治疗的潜在益处，以及PMRT的必要性。专家组强烈建议在这种情况下（前切缘阳性）应再次手术切除。使用bolus和局部瘤床推量常引起急性和晚期毒性增加，包括纤维化，且乳房重建的并发症增加(包括感染、皮肤坏死、植入失败)，不一定会得到更好的局部控制。然而，关于再次切除、使用bolus和局部瘤床推量的决策应基于肿瘤控制方面的考虑，而不是基于美容方面上的考虑，并且患者应该参与到决策制定中。

7专家组同意：在皮肤受侵时或炎性乳癌(T4b、c、d或任何ypT4)使用bolus。(适用于全乳房切除术，T4b、c、d患者不推荐保留乳头及保留皮肤的手术)

[Mode 5; median 5; IQR 4–5 (T4b, c)]

[Mode 5; median 5; IQR 5–5 (T4d or ypT4)]

专家组评论：当术前发现肿瘤与皮肤固定时，推荐使用bolus。不管有没有皮肤内陷或乳头回缩表现（其虽未经病理证实，但强烈表明表皮或真皮受累）。

8:专家组同意：只有在皮肤有高复发风险的情况下才使用bolus(根据具体情况)。

[Mode 5; median 5; IQR 4–5]

专家组评论：基于本报告提供的数据。

9:专家组同意：胸壁复发的患者应常规应用bolus 。

[Mode 4; median 4; IQR 4–5]

专家组评论：再程放疗时，使用bolus应权衡利弊。再程照射的方案和技术与毒性有关，有时甚至是严重的，因此建议在再程照射前仔细评估患者，评估首程放疗的剂量学参数和相关毒性，并制定严格细致的放疗计划，包括讨论使用bolus的益处。

10:专家组同意：对于不能手术或蕈伞型肿块的患者常规使用bolus。

[Mode 5; median 5; IQR 4–5]

专家组评论：这些情况有几种治疗方案，有无联合全身治疗，放疗剂量和分割方案会有所不同。这些方案取决于国家或医疗机构的指南和治疗目标（姑息性还是根治）。

放射物理专家对bolus方案的共识推荐：

如果使用bolus，在CT模拟定位时就应放置。

[Mode 5; median 5; IQR 4–5]

如果CT模拟时放置的bolus与胸壁轮廓不一致，则应考虑使用3D打印bolus或等效的适形bolus。

[Mode 5; median 5; IQR 4–5]

3–5 mm的 bolus 足以对表面（皮肤）提供可接受的剂量。

[Mode 4; median 4; IQR 4–5]

Bolus 在整个治疗过程中均应使用。

[Mode 4; median 4; IQR 4–5]

参考资料

DOI:https://doi.org/10.1016/j.radonc.2021.09.012