2019年，我国大肠癌的发病率和病死率分别为23.03／10万和11.11／10万，均保持上升趋势。虽然现阶段大肠癌在诊治方面取得了明显进步，但其病死率仍然很高，复发转移是其预后较差的首要原因。经常会有病人咨询，得了大肠癌（即结直肠癌）该如何治疗？下面介绍大肠癌的大体诊治思路。

第一步：大肠肿物的定位、定性 不少疾病表现为大肠肿物，包括息肉、间质瘤、淋巴瘤、大肠癌等。既有良性疾病，也有恶性疾病，有的要手术，有的适合药物治疗。因此，影像检查评估肿物与邻近、远处脏器关系，取肿物组织行病理学诊断至关重要，是治疗的前提！

CT、MRI等可评估肿物与周围器官组织关系、有无远处转移

肠镜取组织送病理检查

病理科通过制片、染色、免疫组化等方法作出病理诊断

第二步：大肠癌分期 老百姓经常问的早中晚期是怎么定的？根据2017年第8版AJCC TNM分期系统，大肠癌T分期定义为肿瘤侵犯肠壁的深度，侵及黏膜下层、固有肌层、浆膜下或穿透浆膜/累及周围脏器依次分为T1-T4期；N分期则是肿瘤所在肠段的淋巴结转移个数，分为N0-N2；M分期代表是否存在远处转移，分为M0-M1。三者组合起来的TNM分期划分为I、IIA/B/C、IIIA/B/C、IVA/B/C期。 那么，TNM分期存在两种情况，一种是手术前根据CT、MRI等影像检查判定的分期，另一种是手术后根据切除的大体标本作出的病理学分期，二者大部分情况是相符的。

T分期：指原发灶侵犯肠壁深度，是否累及周围脏器

N分期：指是否有区域淋巴结转移及转移淋巴结个数

M分期：指是否有非区域淋巴结转移、远处脏器转移

第8版AJCC结直肠癌TNM分期

第三步：大肠癌分子分型 大肠癌的发生发展是多阶段、多步骤、多基因突变的过程。经过大量研究，不同分子分型的大肠癌生物学行为存在明显差异。 目前常用的分子指标包括：RAS/BRAF基因、Her-2、微卫星不稳定状态（MSI/MSS）或错配修复蛋白表达情况、PD-L1、TMB（肿瘤突变负荷）等，可以指导大肠癌的个体化诊疗、随访。

第四步：治疗决策 得到上述信息后，就可以参照当年最新一版的结直肠癌诊疗指南制定治疗方案：①肿瘤局限在局部的一般建议直接手术；②肿瘤引起肠梗阻、穿孔、出血等急症情况，则需急诊手术；③局部复发风险高、累及周边脏器或存在远处转移的病人（一般≤2个部位，≤5个病灶），则建议多学科讨论（MDT）评估，初始可手术切除但复发风险高的病人可通过新辅助治疗使肿瘤缩小、降期，然后手术可降低局部复发、转移风险；初始不可手术的病人可通过转化治疗，评估肿瘤生物学行为，同时杀灭微小转移灶，争取根治性手术和缩小手术范围的机会；④若全身广泛转移，则以全身抗肿瘤治疗、支持治疗为主。

知多D：

大肠癌病人在初诊时或后期进展为远处转移的概率约65%，最常见部位是肝脏，占40-60%，且仅有25%的肝转移灶初始可完全切除。可实行根治性手术切除的病人5年生存率为40-58%，但不能手术切除的病人5年生存率仅仅1-2%。因此，精准评估和制定规范化、个体化的治疗方案，才能使大肠癌病人最大程度获益。