(一) 阴茎勃起功能障碍的血管手术治疗
1.阴茎静脉漏的手术治疗 静脉闭塞功能障碍(静脉漏)性ED的血流动力学基本明确，但是较难鉴别功能性异常(平滑肌功能障碍)和解剖结构缺陷(白膜异常)。目前,对于静脉闭塞功能障碍性ED,没有明确的标准化诊断程序,随机对照的临床研究结果并不充分,其手术的有效性尚待验证。
尽管手术术式有多种(阴茎背浅静脉结扎术、阴茎背深静脉结扎术、阴茎背深静脉白膜下包埋术、阴茎脚静脉结扎术、选择性海绵体静脉栓塞术),这些手术具有适期内的治疗效果,但远期治疗效果不明确。美国泌尿外科协会对静脉型 ED 的手术仅做略述但不予推荐,而欧洲泌尿外科协会的指南已经不予任何描述。
2.动脉性 ED的手术治疗③ 阴茎动脉重建手术血管性 ED的手术治疗已经有30多年的历史,手术方式多种多样,但是由于选择标准、疗效评价并未统一,其效果尚存争议。而显微外科技术的应用也未实现标准化,仅作为可选择的方法之一。常用术式:①腹壁下动脉-阴茎背动脉吻合术(血管成形);②腹壁下动脉-阴茎背深静脉吻合术(静脉动脉化);3腹壁下动脉阴茎背深静脉吻合术。
(二) 假体植入治疗
适应证:①口服药物及其他治疗无效的患者;②不能接受或不能耐受已有治疗方法的患者。绝对禁忌证:存在全身,皮肤或尿道感染者。相对禁忌证;①存在阴茎严重畸形、阴茎发育不良、阴茎血管瘤的患者;②未有效治疗的精神心理障碍患者。
拟接受阴茎假体植入手术的患者,术前准备的主要目的是降低感染风险。患者手术区应无皮炎、伤口或其他表皮损伤。对于糖尿病患者,术前应严格控制血糖。患者及其配偶应充分了解阴茎假体植入手术的相关信息,包括:①阴茎假体植入术是 ED 治疗的最后选择。海绵体组织的破坏将使其他治疗(药物、注射、真空装置等)的基础丧失;②术后阴茎勃起与疲软感觉差异,包括阴茎短缩等;③假体类型的选择及其优缺点;④术后并发症,如感染、糜烂及机械故障的发生及处理后果；⑤二次手术的可能性。
阴茎假体通常可分为2 种类型,非膨胀性和可膨胀性。非膨胀性假体通常也指半硬棒状柱体。非膨胀性阴茎假体适合于严重肥胖或不能灵活操作者,或难以负担可膨胀性假体费用者,以及性交频率较低的老年人。可膨胀性假体适合于年龄较轻、社交活动多、性生活频繁的患者,或阴茎硬结症患者,二次假体植入者,以及合并神经病变的患者。可膨胀性假体包括水泵、储水囊和圆柱体三部分组分,每一部分可以通过管路相通,分别放置于阴囊、膀胱前间隙(耻骨后)、阴茎海绵体内。
非膨胀性假体和可膨胀性假体植入手术可在区域麻醉或全麻下进行。阴茎假体通常通过三种路径植入;冠状沟下、耻骨下和阴茎阴囊交界部,路径的选择通常由假体类型、患者解剖条件、手术史和术者习惯决定。
阴茎假体手术的并发症包括:感染、机械故障、三件套假体自发膨胀、龟头膨胀感差、勃起短缩、泵体或水囊移位、柱体糜烂穿入尿道等,其中最主要的两种并发症为感染和机械故障。术中精细操作联合使用合适抗生素预防革兰氏阴性菌和阳性菌感染,可使感染率降到 2%~3%。抗菌涂层技术和亲水涂层技术的应用,感染率可降至 1%。糖尿病是感染的高危因素。在脊髓损伤患者,假体感染和糜烂发生率可达 9%。较常用的抗生素包括氨基糖苷类、万古霉素、头孢菌素和喹诺酮类,通常于术前 0.5~1h 预防性使用,并维持到术前后 48~72h。感染-旦发生,应该取出阴茎假体并使用抗生素,并于 6~12 个月后再行假体植入。
随着设计的不断改进,最常用的三件套阴茎假体 5 年机械故障率低于 5%。尽管阴茎假体有金属配件,但患者术后是可以接受 MRI的检查以评价假体状况(如液泄露、位置偏移等)。
