心房颤动 (atrial fibrillation ,AF) 简称房颤，是最常见的心律失常之一，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱 。心房无序的颤动即失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此，心室律(率)紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。 2004年中国部分区域 30 -85 岁人群的流行病学调查显示，我国房颤患病率约为 0.77% ， ≥80 岁人群中可高达 7.5% 。2010 年，世界范围内房颤患病率约为 3% 。

房颤的危害

      加重心脏负担，引起心衰，出现呼吸困难、胸痛、劳累等，影响生活质量；

        血液在心房里形成湍流，导致形成血凝块，血栓脱落可引起卒中，是房颤最严重、也是危害最大的并发症。

       有研究显示，房颤者的中风风险是常人的5-7倍。房颤导致的中风，因为堵塞面积达，引起瘫痪或者死亡的风险较大。中国人口普查数据显示，我国目前有房颤患者接近1000万，中风患者有20-30%是由于房颤。

房颤的治疗

        心房颤动治疗强调长期综合管理，即在治疗原发疾病和诱发因素基础上，积极预防血栓栓塞、转复并维持窦性心律及控制心室率，这是房颤治疗的基本原则 。

（一）抗凝治疗

       房颤病人的栓塞发生率较高，因此，抗凝治疗是房颤治疗的重要内容 。 对于合并瓣膜病病人，需应用华法林抗凝。 对于非瓣膜病病人，需使用 CHADS2 或 CHA2DS2 -VASc 评分系统进行血栓栓塞的危险分层。 CHADS2 评分简单易行，但对脑卒中低危病人的评估不够准确 。 故临床上多采用 CHA2DS2 -VASc评分系统。CHA2DS2 -VASc 评分≥2 分者，需抗凝治疗;评分 1 分者，根据获益与风险权衡，优选抗凝治疗;评分为 0 分者，无需抗凝治疗。房颤病人抗凝治疗前需同时进行出血风险评估，临床上常用HAS-BLED 评分系统，HAS-BLED 评分≥3分为高出血风险 。 但应当注意，对于高出血风险病人应积极纠正可逆的出血因素，不应将 HAS-BLED 评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。

         华法林是房颤抗凝治疗的有效药物。口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值(INR) 维持在 2.0 -3.0 ，能安全而有效地预防脑卒中发生。房颤持续不超过 24 小时，复律前无需作抗凝治疗。否则应在复律前接受华法林有效抗凝治疗 3 周，待成功复律后继续治疗 3 -4 周;或行食管超声心动图除外心房血栓后再行复律，复律成功后仍需华法林有效抗凝治疗 4 周 。 紧急复律治疗可选用静注肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。新型口服抗凝药物 (NOACs) 如达比加群醋、利伐沙班、阿哌沙班等目前主要用于非瓣膜性房颤的抗凝治疗。 NOACs 的特点是不需常规凝血指标监测，较少受食物或药物的影响，安全性较好。

       经皮左心耳封堵术是预防脑卒中和体循环栓塞事件的策略之一。对于 CHA2DS2 -VASc 评分≥2的非瓣膜性房颤，且不适合长期抗凝治疗或长期规范抗凝治疗基础上仍发生卒中或栓塞事件、 HASBLED 评分≥3 分的病人，可考虑行经皮左心耳封堵术。

(二)转复并维持窦性心律

        将房颤转复为窦性心律的方法包括药物复律、电复律及导管消融治疗 。 胺碘酮致心律失常发生率最低，是目前常用的维持窦性心律药物，特别适用于合并器质性心脏病的病人。其他维持窦性心律的药物还有多非利特、普罗帕酣、索他洛尔、决奈达隆，但临床疗效均不及胶腆酣。 药物复律无效时，可改用电复律 。 如病人发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显，宜紧急施行电复律。复律治疗成功与否与房颤持续时间的长短、左心房大小和年龄有关。

        对于症状明显、药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗;病史较短、药物治疗无效且元明显器质性心脏病的症状性持续性房颤以及存在心衰和(或) LVEF 减少的症状性房颤病人，亦可行导管消融治疗 。 此外，外科迷宫手术也可用于维持窦性心律，且具有较高的成功率。

(三)控制心室率

        临床研究表明，持续性房颤病人选择控制心室率加抗凝治疗，预后与经复律后维持窦性心律者并无显著差异，且更简便易行，尤其适用于老年病人。 控制心室率的药物包括自受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄制剂和某些抗心律失常药物(如胺碘酮、决奈达隆) ，可单用或者联合应用，但应注意这些药物的禁忌证。 

       对于房颤伴快速心室率、药物治疗无效者，可施行房室结消融或改良术，并同时安置永久起搏器 。

       对于心室率较慢的房颤病人，最长 RR 间期>5 秒或症状显著者，亦应考虑起搏器治疗 。

小结

1.房颤中风风险较高，房颤治疗的基本原则在治疗原发疾病和诱发因素基础上，积极预防血栓栓塞、转复并维持窦性心律及控制心室率。

2.对于合并瓣膜病病人，需应用华法林抗凝。

3.对于非瓣膜病病人，需使用 CHADS2 或 CHA2DS2 -VASc 评分系统进行血栓栓塞的危险分层。根据危险分层行抗凝治疗。

4.新型口服抗凝药物 (NOACs) 如达比加群醋、利伐沙班、阿哌沙班等目前主要用于非瓣膜性房颤的抗凝治疗。 NOACs 的特点是不需常规凝血指标监测，较少受食物或药物的影响，安全性较好。

5.经皮左心耳封堵术是预防脑卒中和体循环栓塞事件的策略之一。

6.将房颤转复为窦性心律的方法包括药物复律、电复律及导管消融治疗 。

7.对于症状明显、药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗。

8.对于房颤伴快速心室率、药物治疗无效者，可施行房室结消融或改良术，并同时安置永久起搏器 。

9.对于心室率较慢的房颤病人，最长 RR 间期>5 秒或症状显著者，亦应考虑起搏器治疗 。