黄褐斑，中医古代文献中又称为“黧黑斑”、“面黑皯”、“面尘”等，是临床常见的面部损容性皮肤病，常表现为颜面部出现的局限性黄褐色、褐色或咖啡色色素沉着，因有碍美观而影响患者生活质量[1]。中医对黄褐斑的认识起源于春秋战国时期，经过历代医家的继承和发展，使其由一个临床表现演变为一种独立的疾病。中医古文献对黄褐斑虽记述繁多，但记载中常存在缺少逻辑、记录驳杂、缺字错字等问题。本文追本溯源，从病名、病因病机、治则治法等方面归纳总结古文献对黄褐斑的基本认识。

1病名演化

　　黄褐斑，纵览中医古籍文献，根据临床表现，有“面尘”、“面皯疱”、“黧黑䵟”、“面皯黑曾”、“面黑皯”、“黧黑斑”、“面皯黯”、“面黯”、“面疵”等称谓，民间也有“肝斑”、“蝴蝶斑”、“妊娠斑”等说法。

　　最早有关黄褐斑的文献记载可追溯到马王堆出土的帛书《阴阳十一脉灸经》：“少阴脉不欲食，面黯，若灺色”和“厥阴脉：甚则嗌干，面疵，是厥阴脉主治[2]”。春秋战国时期《黄帝内经》中《素问·至真要大论》亦有记载：“岁阳明在泉，燥淫所胜……甚则嘘干面尘[3]”。另《灵枢·经脉篇》记载“面尘脱色”，“饥不饮食，面如漆柴”或“洒洒振寒，善伸，数欠，颜黑[4]”。”两汉时期的《难经·二十四难》称“面黑手少阴气绝，则脉不通……是色泽去，故面黑如黛[5]”。此阶段所诉“面尘”、“面黯”、“面疵”、“面色如黛”均有黄褐斑的临床表现。

　　此后历代医家又有“黑皯”、“面皯”、“面皯黑曾”等称谓。《神农本草经》：“菟丝子……汁去面皯”，“白僵蚕……灭黑皯，令人面色好[6]”。晋代《肘后备急方》：“面体黎黑……面多䵟或似雀卵色者[7]”。宋代《太平圣惠方·卷第四十·治面奸黑曾诸方》：“夫面皯黑曾者，由脏腑有痰饮……故变生黑皯[8]”。此阶段称谓亦有黄褐斑的临床表现，但还需和雀斑，粉刺相鉴别。

　　明清中医外科学蓬勃发展，著作如林。明代陈实功在《外科正宗·杂疮毒口》中指出：“黧黑斑者，水亏不能制火[9]”。首次提出了黧黑斑病名，后世医家多沿用此病名。

　　综上，从春秋到明清，古代医家通过不断的观察、传承与发展，将黄褐斑从最开始的临床表现完善为一种独立疾病。古人对黄褐斑命名虽不尽相同，但都体现了其面生黑斑，皮肤黯晦的特点。笔者结合黄褐斑现代中西医临床诊断指南和专家共识，认为“面尘”、“黧黑斑”、“面皯”、“面皯黑曾”、“肝斑”、“妊娠斑”、“蝴蝶斑”、“黑皯”均属于的黄褐斑的古代病名。

2病因病机演变

　　春秋战国时期：马王堆出土的帛书《阴阳十一脉灸经》首次出现类似黄褐斑临床表现疾病的病因病机记载，其文曰：“足厥阴之脉……面骊，厥阴脉主治”。“足阳明之脉……颜黑……是阳明脉主治”。“足少阴之脉……面黯若烛色，少阴之脉主治[2]”。其从经脉的角度认为黄褐斑与足厥阴肝经、足阳明胃经、足少阴肾经有关。《黄帝内经》中多处论述此病。如《素问·至真要大论》：“岁阳明在泉，燥淫所胜……甚则嘘干面尘[3]”。从五运六气的角度提出燥淫胜，可至面尘。又如《灵枢·经脉第十》：“胃足阳明之脉……颜黑……是主血所生之病者[4]”。从经脉论述黄褐斑和《阴阳十一脉灸经》基本一致。

　　汉至唐时期：《伤寒杂病论》部分章节与本病相关。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治·第十二》：“黄家日晡所发潮热……额上黑”。“膈间支饮……面色黧黑[10]”。认为黄褐斑与痰饮有关。隋代《诸病源候论》首次提出“面皯䵴”、“面黑皯”的病名和临床表现并有专篇论述，如卷二十七：“面皯䵴候：人面皮上或有如乌麻……此由风邪客于皮肤，痰饮渍于腑脏，故生皯䵴”。卷三十九“面黑皯候：面黑皯者，或脏腑有痰饮，或肌肤受风邪，令血气不调，致生黑皯[11]”。其认为此病和外感风寒，内伤于痰饮导致的气血失调，气滞血瘀有关。汉至唐时期不仅在春秋时期的基础上进一步探索，认为黄褐斑与外感邪气，内伤痰饮瘀血所致气血不和，气血凝滞有关，还孕育出了很多相关临床治法，如唐代《备急千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要》等均详细的记载了诸多治疗黄褐斑的外用处方，剂型种类丰富多样。

  　宋金元时期：从宋代起，官方多次组织医学专科书籍的编纂，相关医学书籍更为丰富。《太平圣惠方》卷第七、第二十六分别记载了黄褐斑面色黧黑与肾虚，肝盛有关 [8]。《严氏济生方》卷七：“带下久而不治，令人面色黑干黯[12]”，记述了黄褐斑与妇人带下日久的关系。《圣济总录》卷十七：“䵟黯之状，点如乌麻……皆由风邪客于皮肤，痰饮浸渍[13]”，同样认为黄褐斑是内因外因相合而致病，由外感风邪，痰饮浸淫所致气血不和而致。其卷一百八十七，《补虚驻颜色篇》强调补益气血对治疗黄褐斑的重要性。宋金元时期很多古文献记载了从补肾填精的角度治疗黄褐斑的方剂，如《圣济总录》中的补肾肾沥丸、菟丝子丸、阳起石[13]；《三因极一病证方论》中的莲子丹、安神丸[14]；《严氏济生方》中的十补丸、鹿茸丸[12]；《御药院方》中去黑皯方等[15]，且更重视脏腑在黄褐斑的病因病机中的作用，其普遍认为与脾虚、肝旺、肺燥、肾虚有关。

　　明清时期：明清时期外科学迅速发展，关于皮肤病的研究在前人的基础上更加细化和深入。《外科大成》：“黧黑斑多生女子，由血弱不华……疑事不决所致[16]”。又《外科证治全书》“由忧思抑郁，血弱不华所致[17]”。两者均认为女性易受情志因素影响致肝气郁结，日久耗伤阴液，从而导致面部气血不荣而生斑。《张氏医通》和清代《医碥》中均有相似记载，强调了黄褐斑发病的性别差异[18—19]。《杂病证治准绳》中描述面色时引述了《黄帝内经》中的学说，认为“运气面尘有二，一日燥金制肝……阳明在泉，燥淫所胜，病嗌干面尘。”提出黄褐斑病因是阳明燥胜、肺金燥郁。还强调了经络与本病的关系，“肝足厥阴之脉……面尘脱色”，“胆足少阳之脉……，面微有尘[20]”。

　　综上，黄褐斑的病因病机演变大致从最初的经络学说开始，到五运六气，随后到三因致病，又到脏腑论治，最后不断的深化和总结，至今仍在发展，有新的理论提出。近现代医家大多认为黄褐斑的发病和外因、内因、不内外因导致肝、脾、肾三脏异常，进而导致气血失调，气血不能濡养头面有关，另情志失调、女子冲任功能失调，气滞血瘀，亦可使气血不能上荣于面，也可产生色斑。

3治则治法

       历代医家治疗黄褐斑均十分重视内外合治，在论述黄褐斑的具体治法时大多涉及内服方和外用方，如《外科正宗》中治疗黧黑斑时，论到“朝服肾气丸，早晚以玉容丸洗面”。古代内服方主要以活血化瘀、疏肝调脾滋肾为主，偶涉及清心肺。如《普济方》中桃仁散功用活血化瘀；《医碥》中六味丸功用滋补肝肾；《外科证治全书》中加味归脾汤送六味地黄丸，功用为健脾补肾兼疏胆清肺。古代医家治疗黄褐斑时尤为注重外治法，总结出了种类丰富，剂型用法多样的外用方。笔者总结了古代文献中治疗黄褐斑的外用方，共得到236首不同组成的外用方剂，有澡豆、面脂、面膏、胶剂、散剂、丸剂等多种剂型，如此外，古代医家也十分重视养生之道，故黄褐斑的日常养护也蕴含在对机理的阐述中。如《普济方》曰“饱食安坐，无所为……积聚不消之病，使人面皯是也[21]”。古代医家认为情志失调、饮食失节、劳逸过度均可导致气血失调，颜面不荣而成斑。故预防黄褐斑需节饮食，畅情志，慎风寒，适劳逸。

4小结

       中医治疗黄褐斑源流已久，早在春秋战国时期便可见相关记载，历代医家不断继承发展，为现代全面的黄褐斑中医治疗认识打下了夯实的基础。从战国到秦汉时期中医理论体系的萌芽，到魏晋隋唐时期的针灸脉学发展，又到宋金元时期的三因理论，脏腑辨证理论，再到明清时期的藏象学说，温病学说，最后到近现代中西医理论结合，本研究发现古文献对黄褐斑的论述，整体符合中医学理论的发展历史。