定位当天早上用开塞露排便1次，以确保排空直肠内的大便和气体。10mL碘造影剂溶于500mL温水中并开始憋尿，一般30~60分钟，憋到有尿意，治疗师用超声测量膀胱体积，建议 250-300mL 。静脉注射碘造影剂延迟20分钟扫描可显影膀胱。扫描时患者应仰卧于全身体架上，双手上举抱肘于额前，热塑膜成形体膜或用真空负压气垫固定下腹部(或选择其他固定方式)。CT定位：扫描范围自第3腰椎椎体至坐骨结节下5cm，CT层厚3~5mm。有条件者可行MRI定位或融合，MRI在分辨前列腺及包膜方面有明显优势。

肿瘤靶区

1、GTV前列腺 前列腺癌常为多原发病变，影像学手段不能发现前列腺中的所有病灶，因此需要把前列腺和包膜整体视为GTV。

2、GTV精囊腺 T3b者需要把明确受侵的精囊画入 GTV。另外，如膀胱及直肠受侵，也应将病灶画出，以便局部加量。

3、GTVnd 转移淋巴结定义为GTVnd。MRI在诊断肿大淋巴结方面有明显优势，MRI上转移淋巴结无统一诊断标准。经过ADT，多数淋巴结缩小明显，可参考ADT前的部位和ADT后的形态对淋巴结进行勾画，以便局部加量。

MRI盆腔阳性淋巴结标准：圆形或类圆形，短径>5mm，结合T2WI，扩散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)以及增强扫描序列判断。ADT 有反应(缩小)，对判断淋巴结转移有一定帮助。

勾画靶区时，有以下几个技巧供参考。

1、前列腺癌患者往往因前列腺肥大或肿瘤侵犯而使前列腺突入膀胱，导致前列腺底部与膀胱不易鉴别。此时，可在 CT定位扫描前20分钟静脉注射碘造影剂显影膀胱，如图 1-2。

图1-2 注射造影剂后CT上显示的前列腺底部图像

2、系统性穿刺结果显示有75%前列腺癌患者尖部受累，CT定位图像往往难以准确识别前列腺尖部，以下方法可协助判断。

（1）MRIT2WI序列可清晰显示前列腺尖部，如图1-3。

（2）CT勾画靶区至尿道球上6mm可包括95%患者的前列腺尖部，如图1-4。

图1-3 CT及MRIT2WI序列显示前列腺尖部图像

图1-4  利用尿道球判断前列腺尖部（CT示意图）

（3）CT勾画靶区至闭孔下缘可包括100%患者的前列腺尖部，如图1-5。应注意，应用该勾画方法时尿道球照射量较大，可引起性功能障碍。年轻患者尽量使用CT与MRIT2WI序列融合的方法。

图1-5 利用闭孔下缘位置判断前列腺尖部(CT示意图)

（4）避免过多勾画肛提肌、闭孔内肌、前列腺周围筋膜，如图 1-6。

临床靶区

CTV包括原发肿瘤的亚临床病灶和淋巴预防照射区。包括 CTV 前列腺、CTV部分精囊、CTV淋巴结。

局限低危前列腺癌放疗靶区只包括前列腺；局限中危前列腺癌或盆腔淋巴结转移几率≤15%的局限高危前列腺癌放疗靶区包括前列腺和精囊腺。

前列腺及精囊腺靶区的放疗剂量为75.6-81 Gy。

1、CTV前列腺 根据国外研究显示，97.2%的前列腺癌亚临床灶外侵小于5mm。勾画CT图像可见的前列腺组织时往往已包括其包膜及周围几毫米结缔组织，即亚临床灶。CT勾画靶区时，包膜界限分辨不清，勾画前列腺时往往已包括前列腺包膜，因此可直接勾画前列腺区的CTV(除非有证据证明包膜或精囊受侵)，CTV前列腺≈GTV 前列腺，如图 1-7。

图1-6  前列腺周围解剖结构

图1-7 CT与MRI显示前列腺范围

2、CTV精囊 病理学研究显示，低危者极少受侵，不照射精囊；局限期中、高危前列腺癌患者精囊受侵概率为15%~20%以上，欧洲放射肿瘤学会(European Society for Radiotherapy and Oncology，ESTRO)前列腺癌诊疗指南据此推荐高危患者照射精囊根部2cm，中危患者照射精囊根部1cm的范围。精囊受侵(T3b)者照射整个精囊。

实际临床工作中，CTV是在CT定位的横断面图像上勾画的，而精囊的走行并非垂直或平行于人体横断面，所以ESTRO指南推荐的勾画方法和病理的研究结果存在矛盾。高献书教授团队的一项研究解决了这一问题。利用薄层重建的CT定位图像，参照病理研究的结果，后处理获得精囊走行长度1cm 和2cm处的截面。测量其距精囊起始平面的最大垂直距离，得到包括 95%病例的数据。结果显示，自精囊起始平面向上勾画1.4cm和2.2cm，可以完全包含95%病例的近端 1cm 和 2cm 精囊。现行ESTRO指南完全采用了该项结果的数据：将精囊腺勾画范围更改为中危患者，至少包括近端 1.4cm精囊腺(轴位，图1-8)；高危患者至少包括近端2.2cm精囊腺(轴位)。

图1-8 中危患者精囊腺勾画示意图

3、盆腔淋巴引流区CTV淋巴结 

对于有多个高危因素、根据Roach公式或Partin表推断盆腔淋巴结转移几率＞15%的前列腺癌，建议行盆腔淋巴引流区预防照射。

盆腔淋巴引流区预防剂量为45-50 Gy，对于影像学明确证实的盆腔转移淋巴结，剂量不低于70 Gy。

NCCN指南推荐低危患者不进行预防照射；中危患者应视具体情况决定；高危者盆腔淋巴引流区照射联合ADT可降低生化复发率(年老体弱者例外)。盆腔照射范围包括：髂总、髂外、髂内、闭孔及骶前淋巴引流区。参照 2020 年NRG肿瘤协作组更新的前列腺癌盆腔淋巴引流区靶区共识，勾画具体范围为上起自腹主动脉分叉处；髂内、髂外血管外扩7~10mm，避开肠道、膀胱、股骨头等：骶前淋巴结(骶1~骶3下缘)后界为骶骨前，前界为骶骨前1cm，避开肠道、膀胱、股骨头等；髂外淋巴结区终止于股骨头上缘(腹股沟韧带的骨性标志)；闭孔淋巴结终止于耻骨联合上缘。如图 1-9。

计划靶区

PTV范围要考虑直肠、膀胱的充盈状态，器官生理运动，呼吸运动和摆位误差等。推荐前列腺和精囊的PTV在CTV基础上外扩5~10mm，其中头脚方向10mm，左右、前后方向5mm。但直肠方向要适当缩小，特别是在高剂量照射时更要注意保护直肠。如果有条件每天做IGRT，PTV可缩小至3~5mm，可明显减少直肠出血等毒副反应的发生，如直肠前壁剂量不能从物理学上达到满意时，有时需要人工修改该方向的PTV。盆腔淋巴引流区的PTV在 CTV基础上外扩5~10mm，其中头脚方向10mm，左右、前后方向5mm。有 IGRT 的单位可适当缩小。

图1-9 CTVnd 勾画图谱

处方剂量可采用常规分割方案或低分割方案。

在常规分割模式下，低、中、高危／极高危患者推荐剂量分别为：７５．６～７９．２Ｇｙ、７６～８１Ｇｙ和≥８１Ｇｙ。

适 度 大 分 割 方 案 包 括：７０Ｇｙ／２８ｆ、６０Ｇｙ／２０ｆ及７０．２Ｇｙ／２６ｆ等。

对于极低危、低危和预后良好的中危患者，有条件的单位可以尝试超大分割方案：５１．６Ｇｙ／１２ｆ、３７Ｇｙ／５ｆ、４０Ｇｙ／５ｆ和３６．２５Ｇｙ／５ｆ等，但必须在精准的影像引导和严格的质控条件下实施。

对于需要进行盆腔淋巴结引流区照射的患者，预防剂量为４５～５０Ｇｙ；对于影像学证实的盆腔转移淋巴结，推荐剂量为５０～７０Ｇｙ，在保证正常组织安全前提下尽可能提高剂量。