引言
严重营养不良的儿童通常在发生了健康问题(如，感染)，从营养不良性消瘦(一种营养适应状态)转变为恶性营养不良病时才会被送往就医，此时患儿的营养适应已不再充足。WHO根据消瘦或生长迟缓的程度以及是否存在水肿对营养不良进行分类，具体内容见其他专题。(参见 “资源有限国家儿童营养不良的临床评估”)
营养不良的评估和处理取决于临床环境和营养不良的病因。资源丰富国家评估和处理儿童营养不良的原则与资源有限国家相似，但具体细节可能因当地习俗及资源而异。(参见 “儿童营养状况的实验室和放射影像学评估”和 “资源丰富国家2岁以下儿童体重增长不良的病因和评估”)
本文将讨论儿童中最常与蛋白-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)相关的微量营养素缺乏。脂溶性维生素、铁和锌的缺乏尤为常见，但也可能出现其他水溶性维生素、矿物质和微量元素的缺乏，因地区和营养不良慢性程度的不同而有所差异[1]。这些微量营养素的生物化学及缺乏状态详见其他专题。这些患儿的临床评估和治疗也参见其他专题，包括定义和人体测量。(参见 “资源有限国家儿童营养不良的临床评估”)
评估对象
在资源有限地区，重度急性营养不良儿童中常见微量元素缺乏。脂溶性维生素、铁和锌的缺乏尤为常见，但也可能有其他水溶性维生素、矿物质和微量元素的缺乏，因地区和病程缓急而有所差异。大多数病例都不需要接受特定检查，因为营养康复治疗通常都包括经验性补充维生素和矿物质。对于一些缺乏症(如维生素A缺乏)，患者出现症状时应增加补充剂的剂量(表 1)。(参见 “资源有限国家儿童重度急性营养不良伴并发症的管理”)
在资源丰富地区，营养不良通常由基础疾病或当地的特殊膳食习俗引起。在这种情况下，应通过患者的特定危险因素(如肠道解剖或膳食)以及临床症状来考虑具体的营养缺乏。对于有症状的患者，开始补充治疗前可进行实验室检查来确定诊断，因为患者可能存在多种缺乏且这些缺乏的症状和体征通常相互重叠(表 2)。
例如，对于存在吸收不良的患者，可能需要评估脂溶性维生素水平。存在炎症性肠病时可能需要评估叶酸、维生素B12和锌水平。(参见 “儿童营养状况的实验室和放射影像学评估”和 “炎症性肠病患者的维生素和矿物质缺乏”)
必需脂肪酸缺乏
PEM患儿可能存在两种主要的必需脂肪酸(essential fatty acid, EFA)缺乏，即亚油酸和α-亚麻酸。EFA的水平可能因膳食、疾病或早熟而改变。测定血液中三烯/四烯的比值即可诊断EFA缺乏，即比值>0.2提示EFA缺乏[2]。这种生化改变会在出现任何躯体变化前就表现出来。EFA缺乏的体征包括鳞屑性皮炎、脱发和血小板减少。EFA缺乏可影响婴儿的生长、认知功能和视觉功能[3]。
脂溶性维生素缺乏
PEM患儿也可能存在脂溶性维生素缺乏，即维生素A、D、E、K(表 3)。(参见 “儿童营养状况的实验室和放射影像学评估”)
维生素A — 在资源有限的国家，维生素A缺乏很常见(图 1A-B)[4]。维生素A缺乏会引起一系列眼部征象，称为眼干燥症。最早出现的症状为夜盲症，之后为结膜和角膜干燥病(图片 1)，以及出现毕脱斑(结膜发生异常的鳞状细胞增生及角化形成的三角形区域)(图片 2)[5-7]。疾病进展包括角膜软化、溃疡、穿孔和瘢痕，晶状体脱出，以及盲。维生素A缺乏的其他特征包括毛囊角化过度症、瘙痒、生长迟缓，以及对感染的易感性增加[8,9]。随机试验表明，维生素A缺乏流行地区的儿童常规补充维生素A可降低腹泻相关死亡率，还可能降低全因死亡率。(参见 “维生素A概述”)
检查眼部应非常轻柔，避免进一步损伤角膜。如果角膜发生炎症或溃疡，则应使用在生理盐水中浸泡过的眼垫保护眼部，并用四环素滴眼液进行治疗[10]。
WHO推荐，对于资源有限国家的所有严重营养不良患儿，在住院治疗营养不良时应用大剂量维生素A进行经验性治疗。WHO推荐治疗食物中的剂量对大多数儿童已足够。对于存在任何维生素A缺乏的临床症状或体征的儿童，应增加维生素A的剂量[10]。(参见 “资源有限国家儿童重度急性营养不良伴并发症的管理”，关于‘维生素及矿物质补充’一节)
维生素D — 维生素D缺乏通常由膳食性营养缺乏和日照不足引起，可引起低钙血症、低磷血症以及儿童佝偻病和成人骨软化症[11,12]。(参见 “儿童低钙性佝偻病的病因和治疗”和 “骨软化症的流行病学及病因”)
未钙化的类骨质和软骨矿化障碍会引起骨生长缺陷，从而导致不良支撑组织形成不规则的宽带以及多种特征性骨骼异常，包括：
颅骨软化，由颅骨外板变薄所致
前囟增大和闭合延迟
颅骨额部隆起
牙齿萌出延迟及牙釉质缺损
肋骨串珠(佝偻病串珠)
脊柱侧凸
过度的脊柱前凸
较年长婴儿的O型腿
长骨的青枝骨折
影像学变化包括：长骨末端增宽、凹陷和磨损性边界不清，伴干骺端增宽。(参见 “维生素D概述”)
维生素E — 维生素E缺乏可引起进展性感觉运动神经病变、共济失调、视网膜变性和溶血性贫血[13]。(参见 “儿童获得性周围神经病概述”和 “维生素E概述”)
维生素K — 维生素K的缺乏可导致出血倾向。出血可能发生于皮肤、胃肠道、泌尿生殖道、牙龈、肺、关节或中枢神经系统。(参见 “维生素K概述”)
水溶性维生素缺乏
资源有限国家的PEM患者存在水溶性维生素和脂溶性维生素缺乏(表 1)。附表总结了水溶性维生素的推荐摄入量(表 4)，代谢和检测详见其他专题。(参见 “水溶性维生素概述”)
叶酸 — 叶酸缺乏的特征包括中性粒细胞分叶过多、巨幼样变和贫血。锌和维生素B12缺乏的患儿也可出现血清叶酸水平低。诸如苯巴比妥等药物也会增加对叶酸的需求[14]。
对于存在急性营养不良的儿童，使用WHO推荐的治疗性食物可以经验性补充叶酸[10]。同时给予足量的锌也很重要(治疗性食物中也包括锌)，因为叶酸会抑制锌吸收。(参见 “资源有限国家儿童重度急性营养不良伴并发症的管理”，关于‘维生素及矿物质补充’一节)
硫胺素 — 硫胺素(维生素B1)缺乏通常会引起脚气病，特征为高输出性心肌病和多神经炎。婴儿脚气病发生于1-4月龄的PEM婴儿，患儿正在接受未添加硫胺素的高营养液或煮沸奶喂养，或由缺乏硫胺素的母亲进行母乳喂养[15]。脚气病婴儿存在特征性的声音嘶哑或无声性哭泣，由喉麻痹引起。(参见 “水溶性维生素概述”，关于‘维生素B1(硫胺素)’一节)
核黄素 — 核黄素(维生素B2)缺乏的典型特征为口角炎、舌炎[也称洋红舌(magenta tongue)](图片 3)、鼻和阴囊周围脂溢性皮炎以及角膜血管形成[16]。(参见 “水溶性维生素概述”，关于‘维生素B2(核黄素)’一节)
烟酸 — 烟酸(维生素B3)缺乏可导致糙皮病伴皮炎、腹泻、痴呆和无力。(参见 “水溶性维生素概述”，关于‘维生素B3(烟酸)’一节)
皮炎局限于身体的日光暴露区域，表现为皮肤干燥、开裂、过度角化和色素沉着过度。
水样腹泻及结肠炎可能很明显，也可能发生呕吐。
神经系统表现包括：周围神经病变、易激惹、头痛、失眠、失忆、情绪不稳定、伴谵妄和紧张症的中毒性精神病、癫痫发作及昏迷。
口腔表现包括唇干裂、口角裂、舌萎缩、菌状乳头肥大，以及口腔疼痛性炎症，这可能导致患儿拒绝进食。
吡哆醇 — 吡哆醇(维生素B6)缺乏表现为非特异性口炎、舌炎(图片 3)、唇干裂、易激惹、意识模糊、体重减轻和抑郁。青少年缺乏吡哆醇时会发生周围性神经病变，而较年幼儿童会发生脑病伴癫痫发作。(参见 “水溶性维生素概述”，关于‘维生素B6(吡哆醇)’一节)
维生素B12 — 维生素B12缺乏在儿童中罕见，但可发生于由严格素食母亲行纯母乳喂养的婴儿，或发生于具有由胃旁路术、短肠综合征或恶性贫血所致维生素B12吸收不良的患儿[17,18]。对于营养不良的儿童，亚临床维生素B12缺乏会导致身高和体重增加不良[19]。明显的维生素B12缺乏可能导致巨幼红细胞性贫血(图片 4)、萎缩性舌炎(图片 3)、神经病变和中枢神经系统脱髓鞘。婴儿可能出现非特异性症状，包括无力、生长迟滞、发育迟缓、无热性惊厥、不自主运动、眼球震颤、震颤和易激惹[20,21]。如果不治疗，则可能发生不可逆性认知障碍[22]。(参见 “维生素B12和叶酸缺乏的治疗”和 “维生素B12和叶酸缺乏的临床表现和诊断”)
婴儿维生素B12缺乏会导致酰基肉碱、丙酰基肉碱(C3)和/或甲基丙二酰肉碱(C4DC)升高，新生儿甲基丙二酸血症筛查项目通常包括这些物质的检测[23]。因此，如果新生儿筛查结果异常，鉴别诊断应考虑母亲缺乏维生素B12引起的新生儿维生素B12缺乏。(参见 “有机酸血症：概述和特定缺陷”，关于‘甲基丙二酸血症’一节)
抗坏血酸 — 抗坏血酸(维生素C)缺乏可导致坏血病的临床表现。明显的临床坏血病表现为出血(瘀点、瘀斑和牙龈出血)(图片 5)、毛囊角化过度症、溶血性贫血、疑病症、癔症、抑郁和乏力。婴幼儿坏血病通常表现为易激惹、四肢疼痛所致假性瘫痪、生长迟滞和牙龈出血。维生素C缺乏的特异性表现包括大腿和臀部的毛囊突出，以及长出有特征性螺旋形外观的卷曲碎断毛发(图片 6)。皮肤上的瘀点有围绕中央红斑的特征性白色晕环。(参见 “水溶性维生素概述”，关于‘维生素C(抗坏血酸)’一节)
矿物质和微量元素缺乏
PEM患儿还可能存在矿物质或微量元素缺乏。(参见 “膳食微量元素概述”)
钙、磷和镁 — 钙缺乏常与维生素D或甲状旁腺激素缺乏一同发生。低钙血症的临床表现包括手足搐搦、Chvostek征(面神经征)、陶瑟征和抽搐。重度低磷血症(<1mg/dL)会引起肌病、横纹肌溶解、骨痛以及骨软化症或佝偻病。低镁血症通常与低钙血症和低钾血症有关，表现为肌束颤动、震颤或痉挛，人格改变以及癫痫发作。(参见 “低磷血症患者磷损耗的临床表现”和 “低镁血症：缺镁的临床表现”)
铁 — 铁缺乏为儿童最常见的营养缺乏，在非洲、拉丁美洲和东南亚的大部分地区尤为常见(图 2)。对于其他方面没有症状的婴儿或儿童，铁缺乏通常表现为轻至中度小细胞低色素性贫血(图片 7)。重度缺铁性贫血表现为嗜睡、苍白、易激惹、心脏扩大、喂养困难、呼吸过速，以及精神运动发育和认知功能发育受损[24,25]。体格检查可能发现甲床呈匙状和苍白。食冰癖(也称冰异食癖)是缺铁的特异性表现，没有贫血的儿童也可能发生食冰癖，铁治疗可快速起效，通常在血红蛋白浓度增加前即可改善[26]。(参见 “婴儿和12岁以下儿童铁缺乏的筛查、预防、临床表现及诊断”)
严重营养不良婴儿几乎都存在铁缺乏。在康复阶段，采用专门设计的治疗性食物补充铁。除了含铁的治疗性食物，不需要再给予其他铁补充剂，铁过多可能增加感染风险。(参见 “资源有限国家儿童重度急性营养不良伴并发症的管理”，关于‘维生素及矿物质补充’一节)
锌 — 锌缺乏最初是在这样一组儿童中发现的：他们的毛发中锌水平低、食欲不振、味觉敏感度下降、性腺功能减退和身材矮小。现在已认识到锌缺乏还有许多其他表现，包括脱发、皮炎、生长障碍、认知功能障碍和对感染的易感性增加(表 5)[27-31]。与锌缺乏有关的皮炎通常发生于口周和肛周，特征为皮肤发红且易剥脱(图片 8)。(参见 “膳食微量元素概述”，关于‘锌’一节)
腹泻可能引起锌缺乏，但也可能是锌缺乏的表现，对于资源有限(发展中)国家的儿童，我们推荐在发生急性腹泻或迁延性腹泻时补充锌[32,33]。(参见 “儿童的锌缺乏及补充”，关于‘资源有限国家的补锌和食品强化’一节)
WHO设计用于治疗严重营养不良儿童的口服补液溶液和再喂养溶液添加有锌，剂量对腹泻儿童而言已经足够。对于轻度营养不良儿童，如果没有接受WHO治疗性食物来补充锌，则可在营养康复时尝试给予锌补充剂。(参见 “资源有限国家儿童重度急性营养不良伴并发症的管理”，关于‘维生素及矿物质补充’一节)
铜 — 铜缺乏症最初报道于采用以牛奶为基础的膳食的PEM康复婴儿。铜缺乏也见于接受全肠外营养且未补充微量矿物质的婴儿。铜缺乏与铁粒幼细胞贫血、中性粒细胞减少、生长迟滞和骨骼异常有关，后者包括骨质疏松、肋软骨增大、长骨干骺端凹陷和增宽以及肋骨自发性骨折[34]。(参见 “膳食微量元素概述”，关于‘铜’一节)
硒 — 硒缺乏可引起扩张型心肌病伴心肌坏死和纤维化。这一疾病被称为克山病，主要发生于居住在中国农村的儿童[35]。在美国有散发性病例的报告，发生于营养摄入不良的个体，主要见于长期进行家庭肠外营养而未补充微量矿物质的个体[36,37]。患者还可能出现肌肉疼痛、肌病、毛发色素减少和甲床变化。(参见 “膳食微量元素概述”，关于‘硒’一节)
碘 — 中度碘缺乏可导致甲状腺的增生和肥大或甲状腺肿，以保持正常的甲状腺功能状态[38]。严重的膳食碘缺乏可导致甲状腺功能减退。在发育关键期早期发生的甲状腺功能减退可导致永久性智力障碍、听力障碍、痉挛性双瘫和斜视。先天性甲状腺功能减退症的临床表现包括肌张力过低、巨舌、声音嘶哑、生长迟滞和便秘。(参见 “碘缺乏病”)
在碘缺乏地区出生的婴儿(图片 1)具有一定程度的智力障碍风险。硒和维生素A缺乏以及摄入含致甲状腺肿物质的食物(如木薯或小米)可加重碘缺乏的影响。(参见 “先天性甲状腺功能减退症的治疗和预后”，关于‘预后’一节)
学会指南链接
部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见 “Society guideline links: Vitamin deficiencies”和 “Society guideline links: Pediatric iron deficiency”和 “Society guideline links: Pediatric malnutrition”)
总结
急性营养不良通常会导致消瘦(身高别体重下降)，而慢性营养不良会导致生长迟缓(年龄别身高降低)。可根据消瘦或生长迟缓的程度以及是否存在水肿对营养不良的严重程度进行分类。(参见上文‘引言’和 “资源有限国家儿童营养不良的临床评估”)
蛋白-能量营养不良(PEM)患儿常有微量营养素缺乏的临床征象(表 2)。脂溶性维生素、铁和锌缺乏尤为常见，但患儿也可能出现其他水溶性维生素、矿物质和微量元素缺乏，因地区和病程缓急而异(参见上文‘脂溶性维生素缺乏’和‘矿物质和微量元素缺乏’和‘水溶性维生素缺乏’)。
针对这些营养物质缺乏的特定实验室检查是否有价值，取决于临床环境和营养不良的病因。在资源有限国家，经验性的补充治疗方法通常是最可行的。对于严重营养不良患儿，通常应给予维生素和矿物质混合补充剂，作为标准治疗性喂养方案的一部分。在康复阶段加用铁补充剂。(参见上文‘评估对象’和 “资源有限国家儿童重度急性营养不良伴并发症的管理”)
在资源有限国家，维生素A缺乏是一种尤其常见的微量营养素缺乏(图 1A-B)。可对所有营养不良个体经验性给予维生素A补充剂，证据表明维生素A缺乏引起眼部病变(夜盲症、角膜干燥病或毕脱斑)的患者需增加剂量。(参见上文‘维生素A’)
在资源丰富国家，营养不良儿童更可能有潜在吸收不良性疾病。在这种情况下，进行针对部分微量营养素缺乏的特定检查可能是适当的，具体取决于基础疾病的病理生理学及患者的表现。存在吸收不良综合征时，可能需要评估脂溶性维生素的水平。存在炎症性肠病时可能需要评估叶酸、维生素B12和锌水平。(参见 “儿童营养状况的实验室和放射影像学评估”)
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