本文作者 儿科主任医生集团 中山大学附属第八医院儿科 陆长东主任医师

疫情相对缓解，学校陆续开学，学生戴口罩上体育课时发生猝死的事件，着实令人心痛。引起了全社会的广泛关注，教育部门和学校的警醒以及家长们的深深担忧。作为儿科医生，想通过分析整理运动猝死的可能促成原因，从源头上发现和制止相关原因和诱因，尽最大可能避免此类悲剧再度发生。

据媒体报道的三起不幸事件：

4月14日浙江温州一名16岁高三男生，完成跑1500米时晕倒，抢救无效身亡（没明确有否戴口罩）。

4月24日河南周口一名15岁初三男生，在学校操场上体育课时戴普通口罩跑步时猝死。

4月30日湖南长沙一名14岁初三男生，参加学校1000米体育测试时戴N95口罩跑步不幸猝死。

其实全球每年总有些学生上体育课或锻炼时猝死的零星报道。今年我国数量增多，较集中发生，不似偶然事件。媒体上分析，可能与疫情影响，孩子们窝在家里几个月，加上平时较为缺乏运动锻炼，徒然激烈的体育训练，加之戴口罩参与锻炼的不适宜方式等相关因素有关，这是学生们身体安全的可能隐患。

从全球的角度看，虽然儿童和青少年心搏骤停(sudden cardiac arrest, SCA)和心脏性猝死(sudden cardiac death, SCD)在运动中发生比较罕见，却是突发的毁灭性事件，所以人们一直在努力寻找其可能原因及针对性预防策略。

运动猝死涉及的两方面原因分析

一、戴口罩运动可引发和增加风险

1、戴口罩进行跑步等剧烈运动，由于呼吸不畅，很容易造成和加重缺氧

因为剧烈运动时，需要消耗大量的氧气，所需氧耗量随着跑步速度加大而相应增加，身体需要加快呼吸频率和增加呼吸深度来适应性代偿。但是呼吸频率加快是有一定限度的，一般较为有效的范围是每分钟35～40次。如每分钟最高达到60次甚至更高，势必使呼吸变浅，通气和换气量减少，影响氧气的吸入和二氧化碳的排出，使血液中氧浓度降低，二氧化碳浓度升高。当氧浓度降至身体所需极限以下，就容易导致严重缺氧的状况，甚至窒息。

2、密闭性能好的口罩，更容易形成一个相对封闭的空间，导致氧代偿不足

口罩特别是N95这类密闭性能好、呼吸阻力大的口罩，给孩子跑步运动时的肺功能形成额外负担，使呼吸更不容易顺畅，有一定数量的呼出气体停留在口鼻腔空间，循环反复吸入会导致体内的二氧化碳水平提高而氧含量下降。前者导致体内酸碱失调，引发呼吸性酸中毒；后者则使得机体的血氧水平下降，严重时导致重要器官缺氧性损害。

3、正常情况下跑步猝死与戴口罩两者间并没有必然联系

从医学上讲，正常情况下跑步猝死与戴口罩两者间并没有必然联系。道理很简单，因为那么多人戴口罩跑步，只有极个别学生出现意外，而并非大多数出现意外。

可以想象，戴口罩跑步99%以上的情况都不会引起猝死。因为当学生戴口罩进行跑步等剧烈运动时，如果呼吸困难、严重缺氧，学生自己可以有很大余地在自主意识下，扯下口罩自主深大呼吸补偿，他不可能带着口罩一直憋着到心脏猝死。

这就能够很好地解释，戴口罩跑步猝死，只是几率微小的个例，唯有可能叠加了身体本身有基础性疾病的基础，此时的缺氧才有可能导致和诱发猝死。

二、另有一些不容忽视的潜在危险因素

1、本身体质弱，或者心脏原本存在的一些隐匿性疾病

医学上通常需要考虑，是否存在一些机体原有的病理因素，比如本身体质弱，或者心脏原本存在一些隐匿性疾病。

全球许多国家的研究发现，相当一部分的心搏骤停（SCA）/心脏性猝死（SCD）患者，事先都有前驱症状(警报体征)。丹麦的一项人群研究显示，45%的SCD病例此前几天至几年前有过前驱症状。最常见的前驱症状依次是晕厥、呼吸困难和癫痫发作。该研究中2/3的SCD病例没有既往病史；但18%在死亡前有明确的心脏病。

目前尚无证据确定锻炼和体育运动会否增加SCA/SCD的风险。澳大利亚和新西兰的一项前瞻性研究显示，运动中或运动后的SCD相对罕见(分别占11%和4%)。华盛顿州的研究则显示，明确与运动有关的302例SCA中，25%是在运动1小时内发生。

较为隐匿的相关疾病需加以考虑和甄别：

原发性心律失常（约22%）

心肌炎(约7%-35%)

心肌病(约16%-20%)

先天性心脏病( 约15%)

其他心脏病(约4%-8%，包括冠状动脉炎、冠状动脉起源异常、主动脉夹层、肺高压和二尖瓣脱垂）

未明确分类的心脏病(约7%)

2、警报

（1）症状和体征：

回顾性研究表明，1/4至一半以上的SCA/SCD患者事先有警报体征或症状，如胸痛、乏力和晕厥/头晕目眩。最常见的症状为胸痛和晕厥前兆。其他症状包括头晕、心悸或呼吸困难。

不过，这些症状在一般人群中也很普遍，这是难点，但机体发出警报讯息是宝贵和值得警觉的。此外，有相当患者(25%-61%)其他家庭成员有过早意外死亡史。

一项研究调查了SCA儿童和年轻成人(小于30岁)的父母，分析回收到的87份问卷结果得出，至少70%的调查对象称患者事先出现了至少1种心血管症状。最常见的是疲劳(44%)和近乎晕厥/头晕目眩(30%)，前驱症状平均在SCA之前30个月出现。另外，24%的SCA患者事前有过至少1次(平均2.6次)未被诊断的晕厥或不明原因的癫痫发作样事件。约40%患儿的症状引起了临床医生注意，27%的家庭有成员在50岁以前发生SCD。

（2）心电图（ECG）

儿童进行ECG的原因有很多（如评估重要症状、开始使用某些药物前的筛查、参与体育运动前的体检等）。标准振幅、高质量12导联心电图更能帮助识别出可能存在的病理性ECG结果，有时可能需要小儿心脏科医生会诊。

问题ECG结果：

需要回顾病史和体格检查，结合超声心动图、动态ECG监测、运动负荷试验、心脏MRI、基因检测等进一步评估。

明显异常Q波/宽QRS波/ST段抬高/压低和T波倒置/ST段抬高、压低/T波倒置/QT异常等异常心电信号提示可能存在：传导延迟、心肌缺血、心室肥厚等心脏损害。

良性ECG结果：

窦性心动过缓/窦性心律不齐/房室传导阻滞/不完全右束支阻滞等。

以上心电图结果，所有的文字都能看得懂，但连在一起就不知道什么意思了。这不要紧，其实想要表达的即：心电图有必要做，若有异常，更要警惕。

吸取的教训和反思

一、不幸事件警醒了我们的教育部门和学校

刚刚复课的学校应暂时不宜举行剧烈的体育训练和测试，应循序渐进恢复孩子们的体育锻炼。

体育课虽然大部分在室外进行，但仍要避免班级人数过多造成的聚集，不能让“空旷场所”打折扣。就如同教室上课时加大间距的要求一样，解决问题的关键是调节和控制上体育课的人流。学校可以错开各班级体育课时间，分散班级学生。

二、体育课跑步不宜带口罩

在上述限制人流、保持一定间距又在较为空旷操场的前提下，可以按照国家卫健委发布的公众戴口罩指引：居家、户外，无人员聚集、通风良好这些情况完全可以不戴口罩。

三、校园不宜使用N95口罩，普通医用防护口罩或外科口罩即可

佩戴口罩是给自己的呼吸系统设置了一道“过滤屏障”，这道屏障既要阻隔颗粒物、飞沫等，又要保证呼吸顺畅。儿童肺部力量相对较弱，长时间佩戴儿童口罩首要保证是“通气舒适”。

虽然N95口罩防护性能高，却不利透气，这类口罩并不适合学生戴，只适用于医生等高风险暴露人员。

四、特殊时期体育课不做硬性要求

有心脏病、呼吸系统基础疾病的学生应该避免参加相对剧烈的体育活动。身体不适不能勉为其难，需照顾休息。

课间发现任何可疑苗头，及时联系校医和送医。

五、整理既往病史和体检资料，关注重点人群

有条件的学校可认真查阅学生入校以来的既往病史和体检资料，通过家长的配合做好相关调查，完善学生的健康管理。

尤其重点提示关注，近期有无可疑前兆警报症状和体征：如疲劳、胸痛、心悸、呼吸困难、乏力、晕厥、晕眩、癫痫发作等，一但有则需要及时反馈，供校方初步把握，必要时报告家长及时就医、送医。

前面提过，上述部分症状、体征在一般人群中也较普遍，这是难点，但机体发出警报讯息值得警觉，尤其是当前尚处疫情阶段和开学初期。

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