通常来说，当我们关节部位出现炎症时，我们往往会感受到炎症部位肿胀、疼痛、活动受限等不适。对于踝关节而言，当关节疼痛、肿胀等症状严重影响生活质量时，踝关节置换往往就成了必要的治疗手段。今天，我们就来与大家一同了解，关节炎对足踝部结构与功能的影响，以及关节置换和保踝治疗的相关原理与经验。
关节炎症的病因
根据临床经验，身体大部分的关节往往是因为老化所出现的“磨损”，继而引发相关的炎症。而踝关节炎往往是由于创伤所引起，这也是为什么我们总能听到医生使用“创伤性关节炎”来描述踝关节炎的原因。
较于髋关节、膝关节原发性骨关节炎，踝关节原发性骨关节炎相对少见，其原因包括以下几种：踝关节匹配度、稳定性、踝关节软骨张力特性和代谢特点等。踝关节是人体承重最大的关节，其接触应力较高；并且踝关节软骨较薄并且接触面积较小，其接触应力峰值较之髋关节、膝关节更高；除此之外，踝关节软骨较薄较硬的特点，与较厚的髋关节、膝关节软骨相比，更难适应关节表面的形变和较高的接触应力。综上所述，踝关节原发性骨关节炎相对少见，而创伤性关节炎是其最主要原因。
有时候即使是一次未完全治愈的踝关节扭伤，就可能会导致踝关节炎的发生发展。在一些临床案例中，踝关节不稳、踝关节骨折术后畸形愈合等原因导致的后足对线不良患者，随着时间的推移，出现踝关节的反复损伤，这也是引起踝关节炎症的一大原因。关节损伤可以造成关节软骨和软骨下骨的损伤，如果不能得到修复，会造成关节表明形状不匹配并减少关节的稳定性。长期的不匹配和不稳定可以增加局部的接触应力，其应力如果超过关节自身修复或适应能力即可导致创伤性踝关节炎。
一般来说，如果足踝部位的生物力学如下肢力线异常、稳定性较差等结构出现异常，也会导致踝关节功能的异常，如平足，O形腿，X形腿等问题，往往也会增加踝关节炎的发生风险。
其次，系统性疾病如类风湿性关节炎、代谢性结晶状关节病如痛风、神经性关节病如糖尿病及脊髓发育不良、关节破坏性疾病如血友病、肿瘤等恶性疾病均会导致踝关节炎的发生，前文均有提及，不再赘述。
踝关节炎的治疗方法
知晓了踝关节炎症的病因，我们就可以有的放矢治疗踝关节炎。踝关节炎的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。
保守治疗
踝关节炎的保守治疗种类繁多，但患者通常不知道这些方法或者是不愿意去尝试。这些方法包括应用抗炎药物、助行器以及支具。全身性药物治疗包括定期应用对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药或补充氨基葡萄糖、硫酸软骨素等营养素以及关节内注射激素是常规的保守治疗方法，可缓解症状，有助于患者对重要生活事件如婚礼、假期的享受；当患者存在手术禁忌症需要延迟手术时也可以采取此种方法。使用支具助行可以使踝关节避免负重，患者的疼痛症状可得到部分缓解，也是踝关节炎保守治疗的方法。
手术治疗
当非手术治疗不能控制症状时，则有必要行手术治疗，尤其是对于中晚期创伤后踝关节炎患者，手术治疗成为主要的治疗方法。踝关节炎的手术治疗需要明确评估患者的功能需求和全面了解患者的问题根源。单纯的原发性踝关节炎相对少见，更为常见的是继发于创伤的对线不良、韧带性不稳定或足部畸形，继而引起疼痛、肿胀、活动受限等症状。治疗原则即为重建踝关节正常的足部对线，继而改善足部功能。根据患者的年龄、身体整体条件及需求的不同，可选用不同的手术方案，主要包括滑膜切除术、踝关节牵引成形术、踝上截骨术、踝关节融合术、全踝关节置换术。
1. 滑膜切除术、游离体摘除术和踝关节骨赘切除术
对于类风湿性关节炎或者血友病复发性出血等疾病导致的踝关节慢性滑膜炎，出现症状超过6个月，非手术治疗不满意时，可采用切开或者关节镜下滑膜切除术。该手术的主要目的是减轻疼痛，术前应与患者进行充分沟通，因为随着滑膜的再生，患者的症状通常会再次出现。除了切除滑膜，游离体取出及骨赘切除可防止进一步的软骨损伤及关节内撞击，改善关节活动度，效果良好。设计手术切口时，一定要谨记将来有进一步手术的可能，包括后期行踝关节融合术或者踝关节置换术。
2. 关节牵引成形术
踝关节牵引成形术的原理如下：如果关节不承受负荷，同时在间歇性流体压力变化的情况下，将改变软骨基质的代谢，从而使关节软骨得到修复。由于踝关节间隙被牵开，软骨下骨会重塑，也将有助于软骨修复。手术后患者的疼痛和活动能力有所改善，终极治疗（踝关节融合或置换术）的时间将被推迟。具体方法为在小腿和足部安装环形外固定架，通过铰链将小腿环和足环相连接，术后逐渐牵开关节至关节间隙增加达到5mm左右，从而消除踝关节所承受的机械负荷。踝关节牵开成形术后，大约70-80%的患者能够改善疼痛和功能。
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此种方法既有良好的临床治疗效果，且不影响后期的关节置换和关节融合，因而对合适的患者行此治疗是较佳的选择。
3. 踝上截骨术
处于早中期的单侧踝关节炎患者，截骨术是手术方案之一。踝关节受损后，关节面受力分布发生改变，导致骨关节炎的发生，严重者甚至会发展为内翻或外翻畸形。踝上截骨术通过恢复正常的踝关节生物力学，达到减轻疼痛、提高功能及延迟关节退变过程的效果。在单侧踝关节炎尤其伴内外翻畸形（胫距关节面破坏小于50%）或关节融合或关节置换术之前，均是踝上截骨术的适应症。
4. 踝关节融合术
对于踝关节重度关节退变且保守治疗无效的病例，踝关节融合术仍是手术治疗的金标准。踝关节融合术是指使用外固定支架、螺钉、钢板、髓内钉等固定方式将踝关节坚强固定，术后关节活动消失，一般会在矢状面减少大约70%的跖屈和背伸活动度。成功的踝关节融合术可以获得疼痛减轻的预期结果，关节活动度的丧失需要相邻关节能够吸收术后增高的应力，这会引发相应区域的早期退变。手术方法包括关节镜下融合术、切开融合术。
5. 踝关节置换术
随着新技术的进展，关节假体的改良如高分子铰链聚乙烯假体、生物骨骼内固定物等新型材料，手术技术的改进等原因，全踝关节置换逐渐成为治疗终末期踝关节炎一种可行的选择。全踝关节置换术的适应症包括：各种原因导致的晚期踝关节炎；踝关节融合后骨折不愈合或畸形愈合以及初次踝关节置换失败后再次翻修。踝关节置换的理想手术人群为：中年或老年（五十岁以上，一般来说，年龄越大，效果越好）；体育运动要求低（如徒步旅行、游泳、骑自行车、高尔夫球）；没有明显的慢性病；不吸烟；没有过度肥胖或超重；良好的骨质量，没有影响骨质量的风险因素；力线良好而稳定的后足；有良好的软组织条件；没有下肢的神经与血管的损伤。虽然关于全踝关节置换的适应症存在争论，但与踝关节融合术相比，其优点也是显而易见的。
全踝关节置换和踝关节融合的优缺点对比
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踝关节置换可以彻底的解决踝关节炎症，无论是否移动关节，踝关节置换都可以缓解可能发生的疼痛症状。
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与此同时，踝关节手术所带来的风险也比预期小很多。通常来说，踝关节置换手术失败的风险，主要是由于手术伤口处理不当所造成的感染与伤口愈合问题。但在众多临床案例中，此种情况发生的概率往往只有2%-3%或更低，因此，踝关节置换是比较安全的手术。
通常来说，在进行踝关节置换术之前，医生往往会尝试使用非手术的保守治疗方案来减轻疼痛，如支架、矫形器与矫形鞋垫等。原则上，如果保守治疗效果不明显，踝关节置换手术往往是必然的下一步选择。
总结
踝关节炎的治疗较为复杂，尤其是对于年轻患者群体。明确患者的疼痛部位及活动时足踝的位置对于选择正确的治疗方案至关重要。对于一般的踝关节炎患者，首先选择非手术治疗。对活动要求较高的青壮年患者，选择关节镜下清理术、关节牵开成形术及踝上截骨术既可达到较好的治疗效果，又为关节融合或关节置换治疗留有余地。踝关节融合术依然是治疗中晚期踝关节炎的金标准。对于活动量小、年老的患者，全踝关节置换是较好的选择，可能避免术后邻近关节炎的发生，目前全踝关节置换逐渐被骨科医生接受并广泛用于临床治疗晚期踝关节炎患者。对于不同的患者，应根据患者自身的因素选择适合的治疗方法，具体情况应由专科医生面诊之后决定。
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