患者张某，男，77岁，曾3年前因反复发作心悸胸闷心电图诊断为房颤，外院曾先后两次行房颤射频消融术治疗，但术后仍频繁发作心悸胸闷，院外曾应用胺碘酮、索他洛尔、决奈达隆等多种抗心律失常药物效果差，并于当地医院多次因心悸胸闷发作住院，行心电图证实快速房性心动过速、房颤，由于心率较快难以耐受，每次发作均需药物或电复律转复窦性心律，非常痛苦，严重的影响了生活质量，给家庭经济及心理造成巨大负担，此次因突发心悸胸闷48小时来我院住院，患者心悸胸闷症状重，入院心电图表现为房性心动过速，心室率达127次/分。
静脉盐酸胺碘酮注射液24小时仍未能转复窦性心律，见心电图房性p波相对规则，考虑房性心动过速。
鉴于药物效果不佳，结合既往曾两次心房颤动射频消融术及心电图表现，考虑房速为既往肺静脉前庭环状隔离存在漏点（Gap）导致大折返性房速或二尖瓣峡部依赖性房速，最有效及最佳治疗方法仍是射频消融术，但实施第三次房颤相关射频消融术存在难度，如房间隔多次穿刺存在瘢痕难以穿刺，曾两次消融难以维持窦律，说明患者心律失常存在复杂性及特殊性，可能心肌基质不健康存在瘢痕，术中标测及消融难度大，再者由于已行两次房颤射频消融术患者己花费10余万元，面对高昂的射频消融手术费用患者难以负担产生恐惧，且己做过2次射频手术仍发病，患者及家属对射频消融手术效果产生不相信。经多次详细与患者及其家属充分沟通病情及射频消融手术方案，最终患者及家属同意对再次射频消融手术。
刘大一主任为患者做射频消融手术:
术中在ST大头导管有效贴靠监测下及消融指数（AI）指导下，用倒U贴靠方式成功完成二尖瓣峡部线性消融，消融过程中房性心动过速终止转为窦性心律，再于冠状窦内对应二尖瓣峡部心内膜线低能量点状巩固消融（增加二尖瓣峡部线阻滞成功率），并起搏验证峡部双向传导阻滞，同时术中完成左心房顶部线性消融术，验证达到顶部线双向传导阻滞，消融术后静点盐酸异丙肾上腺素下，反复心房180ms快速burst刺激未诱发任何心律失常发作。
经验总结：房颤射频消融术后房速或房颤，多于存在肺静脉前庭漏点恢复（GAP）有关，部分可能为大折返性心动过速，如二尖瓣峡部依赖折返房速、左心房顶部依赖折返房速、三尖瓣峡部依赖折返房扑或房速，上腔静脉肌袖驱动房速或房颤，部分患者心肌基质不健康，存在心房瘢痕，进而形成解剖屏障导致折返性心动过速。其中房颤术后二尖瓣峡部依赖房速发生率较高，对于这样的患者成功行二尖瓣峡部线消融就成为患者治愈房速的生命线（目前我已接触数例这样患者，其中1例印象特别深刻，男性32岁也是做了2次房颤射频消融术但仍发作房颤、房速，第3次行二尖瓣峡部线性消融后再未发作房颤及房速），目前电生理标测技术已达到较高水平，同时随着压力导管时代的到来，目前房颤射频成功率已较高，对房颤术后房性心动过速成功率亦较高。我电生理团队在阵发性房颤首次射频消融术成功率已达80%以上，针对持续性心房颤动，根据需要完成2C3L（肺静脉前庭双环、二尖瓣峡部线、左心房顶部线、三尖瓣峡部线）术式，必要时行上腔静脉电隔离，术后配合抗心律失常药物，手术成功率达70%以上。
