【时间】：2022年6月12日
【地点】：深圳市第二人民医院中西医结合分院门诊105
【患者】：患者王*，男，35岁
【主诉】：颈部不适2天
【病史】：患者青少年时期颈椎病病史，当时未到医院系统治疗，自行缓解（具体不详），成年后因工作原因长时间颈部不适，曾到医院诊断为寰枢关节半脱位
【症状】：2天前无明显诱因出现颈部僵硬，活动严重受限，自行按摩休息后症状轻微缓解，仍存在右侧偏头痛，右耳后疼痛，向左转头时疼痛症状加重伴右耳耳鸣，颈前部喉结处有强烈牵扯感，左侧颈肩连接处疼痛伴有卡顿感。疼痛呈持续性发作，休息后无明显缓解。
【体征】：确认痛点：右侧寰椎横突、右侧肩胛骨内上角、肩胛骨间区、双侧上斜方肌广泛压痛，左侧后斜角肌紧张 压痛（+）、左侧胸锁乳突肌紧张 压痛（+）活动度对比：头部向左侧旋转活动受限，颈部屈伸受限。
【影像】：自带颈椎X线：颈椎曲度变直，C3-C4 C6-C7关节对位不齐，
【辨构诊断】：
————损伤结构：肩胛舌骨肌、肩胛提肌、头后大直肌、斜方肌、后斜角肌、胸锁乳突肌
————失衡结构：肩胛胸壁关节、枕下肌群
————失衡原因：长期久坐的不良生活习惯，错误的坐姿
【调衡治疗】：
————对标治疗：松解、拉伸肩胛舌骨肌。松解肩胛提肌及斜方肌（及两者之间的筋膜）、松解、拉伸斜角肌、胸锁乳突肌、颈阔肌。松解头后大直肌
————对本治疗：调整颈椎前后肌力平衡
————对因教育：减少久坐时间，培养正确坐姿，注意颈部保暖，避免颈部快速大幅度运动。
【结果】：松解右侧肩胛舌骨肌后颈前喉结部牵扯感消失，松解右侧肩胛提肌后向左转头幅度明显增大，耳后疼痛减轻50%，松解颈椎横突后结节及右侧斜方肌后拉伸局部筋膜后活动幅度正常，左右两侧无明显差异，耳后疼痛消失，耳鸣症状消失。松解左侧斜方肌及斜角肌后向左转头的卡顿感消失，松解前方颈阔肌及胸锁乳突肌后，患者颈部活动自如，自述明显轻松。松解头后大直肌后及相邻的枕下肌群后患者偏头痛症状消失。
【讨论】：病因病机：患者既往有颈椎病史，未系统治疗，预后欠佳，后因工作生活习惯，长期久坐，坐姿不良，对颈椎造成持续性损伤，出现寰枢关节半脱位。本次为慢性病程，急性发作，症状较多，病情复杂。
症状分析：患者本身存在颈部结构失稳，支撑能力下降，颈部周围肌肉会代偿性的紧张以维持颈椎的稳定，当因外力、寒冷等因素突然打破颈部平衡时，长时间紧张劳损的肌肉便会出现不同程度的损伤症状，所以形成了本病例中症状多，病情复杂的特点。但将患者的症状总结归纳可大体分为两类：一类是以活动受限为主要表现的（颈部左转时活动范围受限、喉结部的牵扯感，左侧颈肩部的卡顿感）一类是以症状为主要表现（右耳耳鸣、右侧偏头痛）患者在颈部左转时颈椎前侧的喉结和颈后均有牵扯感，后侧主要累及的肌肉主要是上斜方肌和肩胛提肌，两者在肩胛骨和颈椎上均有附着点，紧张后活动度下降可限制颈椎的旋转运动。
而前侧喉结处的牵扯感主要成因是因为颈前肌群的短缩，颈前肌群可大致分为舌骨上肌群和舌骨下肌群，舌骨上肌群包括二腹肌、下颌舌骨肌、颏舌骨肌、茎突舌骨肌，其位置分布在舌骨和下颌骨之间，其作用是维持舌骨位置，拉动舌骨向上，损伤时多出现下颌及舌根部的疼痛及影响舌骨的位置，由于其肌肉行程较短，位置相对固定，在颈部旋转运动中多不出现症状，舌骨下肌群包括胸骨舌骨肌、甲状舌骨肌、胸骨甲状肌、肩胛舌骨肌，其中胸骨舌骨肌，甲状舌骨肌，胸骨甲状肌均为垂直的肌纤维，作用是拉动舌骨向下，在旋转的过程中舌骨与胸骨相对位移较小，故此三条肌肉参与度很小，不是喉结牵扯感的主要原因。肩胛舌骨肌分为三个部分，上腹起自中间腱终止于舌骨体下缘，下腹起自肩胛骨下缘向前上方延伸，终止于胸锁乳突肌外缘的中间腱。在本案例中，为了验证患者是否是因为肩胛舌骨肌的问题出现的症状，将患者右侧的肩胛骨上推，嘱患者向左转头，患者喉结的牵扯感立即消失，反复两次后，患者自行转头，喉结的牵扯感消失。其机理是因为患者的斜方肌和肩胛提肌紧张形成肩胛胸壁关节的位置异常，引起附着在肩胛骨上的肩胛舌骨肌产生位置异常，在推动肩胛骨的过程中，将错位的肩胛提肌恢复到了原有的位置，所以症状消失。
患者向左旋转有卡顿感发生在患者向左旋转到极限时（45°-60°）。在颈椎的旋转运动中，正常的活动范围在90°，其中寰枢关节的旋转范围在45°，其余45°由其它锥体共同完成，在本次案例中，在解决掉右侧肩胛提肌及斜方肌的紧张原因后，患者向左旋转受限的原因主要有两个，一是左侧斜方肌的功能下降不能将颈部旋转到足够的范围，二是后斜角肌紧张功能下降不能拉动锥体旋转不能将颈部旋转到足够的范围。其中后者为旋转时卡顿感的主要原因。
耳鸣的主要成因是由于两个1.刺激颈椎的颈上交感神经节引发神经性耳鸣，颈上神经节是交感干神经节中最上边的一个，也是三个颈神经节中最大的一个，位于第2、3颈椎横突的前面。在此案中，患者颈2横突处有明显压痛，说明局部出现损伤，刺激到颈上交感神经节即可出现耳鸣症状。2.患者枕下肌群紧张，枕下肌群的紧张可压迫椎动脉，椎动脉受到了压迫，管径变细，从而使大脑的血供应不足之后就会产生一些前庭相关的缺血症状，其中就包括耳鸣。
患者的偏头痛主要集中在右侧枕部，结合患者右侧头后大直肌十分紧张，可初步推断为枕大神经卡压，松解头后大直肌后症状消失也验证这一推断。
