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原创 ASJ-OF 医美时讯 2023-07-28 00:03 发表于上海
背景：在亚洲文化中，下睑睑板前静态丰满度（static pretarsal fullness，“卧蚕”）被视为一种重要的美学特征，赋予面部青春和笑容可掬的魅力。使用脱细胞真皮基质植入物或自体筋膜移植来恢复“卧蚕”可能会因为吸收率的不可预测性而导致结果不理想。因此需要一种效果更稳定、持久且自然的新方法。
目的：介绍一种解决下睑睑板前静态丰满度不足的新方法。
方法：16例亚洲女性“卧蚕”移植再造术回顾评估：在2007年7月至2022年7月的15年期间，植入物包括分段的Gore-Tex缝线（W. L. Gore & Associates, Inc., Flagstaff, AZ）和覆盖其上的乳突筋膜移植物。根据睑板前隆起轮廓，将患者进行分类。
结果：16名受术女性患者的年龄在22岁至40岁之间（平均年龄：30.375 ± 7.580）。平均随访期为52.25 (±33.757) 个月（范围：6-120个月）。14名患者手术效果满意。2名患者出现并发症，其中一例为感染，通过修复手术成功治愈，最终获得极佳结果；另一名患者出现植入物位置不准确，通过修复手术也得到成功矫正。
结论：本文描述了一种使用覆盖了耳后乳突筋膜移植物的Gore-Tex缝线植入物来恢复睑板前丰满度的新方法。该方法可安全、有效地创造静态的睑板前丰满度，效果出色、持久。
引言
睑板前隆起（Pretarsal fullness），通常被称为睑板卷（pretarsal roll），是眼睑的一个显著特征，大致可分为静态和动态两种类型。在亚洲文化中，静态睑板卷使眼部更好看，给人以年轻、温暖、友善的美好印象。一项研究报告称，静态和动态睑板前隆起的人群占比分别为19.2%和74.0%，这凸显了恢复静态睑板前隆起对于实现最佳美学效果的重要性。根据作者观察，静态睑板前隆起可以分为4种类型：卷型/roll type、新月型/crescent type、展开型/spread-out type和混合型/mixed type（图1）。目前，只有两项研究报告了使用深部颞筋膜移植物和脱细胞真皮基质（ADM；Megaderm；L & C BIO Corp.，Seongnam-si, Korea）成功地永久创建静态睑板前隆起。但是，理想的静态睑板前隆起需要足够的凸出和宽度（图2）。问题是，这些材料的吸收率不可预测，可能会导致像睑板前隆起下垂（图3），因此急需一种能够产生稳定、持久、美观的新方法。
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图1 四种类型的静态睑板前隆起：(A) 32岁的女性患者，卷型；(B) 28岁的女性患者，新月型；(C) 33岁的女性患者，展开型；以及(D) 30岁的女性患者，混合型。
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图2 理想的美学静态睑板前隆起应该具有充足的凸出和宽度，如一位22岁女性患者所示，(A) 正视图（a: 睑板前隆起的宽度。b: 睑板前褶皱）和 (B) 侧视图。(C) 图示睑板前隆起的宽度。(D) 图示睑板前隆起的凸出。
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图3 一位31岁女性患者两年前接受了ADM（Megaderm，L & C BIO Corp.）植入下睑板前隆起增强手术。图示呈现使用ADM的睑板区域出现下垂，导致丰满度的丧失。（A）正视图和 (B) 侧视图。(C) 图示下垂的睑板前隆起。
方法
本研究展示了一种增强睑板前区域静态隆起的新方法的长期随访结果。从2007年7月到2022年10月，16名年龄在22岁至40岁之间（平均年龄：30.375 ± 7.580）的女性患者接受了手术。平均随访期为52.25（±33.757）个月（范围：6-120个月）。
本研究得到了我们诊所伦理委员会的批准，并遵循赫尔辛基宣言中规定的原则进行。由于所有使用的产品都具有美容手术适应症，所以不需要机构审查委员会的批准。所有参与研究的患者都已经知情同意进行手术，并允许其照片被发表在医学文献中或用于教学目的。
➤ 植入物设计
Gore-Tex缝线植入物是由3-0 Gore-Tex缝线（膨体聚四氟乙烯 = ePTFE；W. L. Gore & Associates, Inc., Flagstaff, AZ）分割成长度在15至25毫米之间的线段，具体取决于个体的差异（图4）。根据患者的合适尺寸，剪切15或20个线段，用7-0 vicryl缝线捆扎成束。用手术刀将束的末端部分精确切割成睑板前隆起的形状。通常，将较长的斜面部分定位在睑板前区域的外侧。之后，将Gore-Tex缝线束浸泡在含有50 cc 5%碘酮和1 g头孢唑林、80 mg庆大霉素的溶液中。
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图4 Gore-Tex缝线束照片。该束是通过将3-0 Gore-Tex缝线切割成长度在15至25毫米的线段捆扎制成。
➤ 乳突筋膜移植物的获取
通过在耳后沟处的纵向切口获取乳突筋膜移植物（图5）。剩余的乳突死腔通过逐级紧张缝合关闭。
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图5 通过在耳后沟处的纵向切口获取的乳突筋膜移植物。
➤ 手术操作
手术在轻度静脉镇静和局部麻醉下进行。在下睫毛线下约1.5至2毫米的位置进行常规的睑下切口，并切至睑板平面，抬起两片皮肤肌肉瓣。然后将切割向头侧扩大至睫毛根部刚开始模糊可见的地方，并向尾侧扩展(2-3毫米)至睑前区域，以便为植入物和筋膜移植物创造合适的口袋。预先制作的Gore-Tex缝线植入物用三到四段7-0 vicryl缝线（Ethicon, Raritan, NJ）固定在下眼睑的睑板2的中部（图6A-C）。将一段之前采集的长度为20到25毫米、宽2.5毫米、厚2毫米的筋膜移植物，用三段7-0 vicry缝线固定在植入物的外表面；使用连续的7-0 vicry缝线将涉及肌肉和皮肤的伤口按层次闭合（图6D）。对伤口进行敞开敷料处理，使用眼科膏药。
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图6 一位26岁女性患者接受了下睑板前隆起增强手术。图示（A）固定的Gore-Tex缝线植入物和（B）完成的睑板前隆起恢复；（C）术中照片显示Gore-Tex缝线植入物在下眼睑睑板中部进行缝合；（D）筋膜移植物覆盖在Gore-Tex束植入物上。
➤ 术后评估
手术后3个月和6个月时随访，之后每6个月随访一次。对于住在台湾以外的患者，通过电子邮件问答和附加图片进行评估。在6个月或以后的每次随访中，要求患者拍照和对手术结果进行评价，为“好（没问题）”，“尚可（有点问题）”或“差（问题严重）”。根据表1中列出的标准，由研究者评估美学效果，并将其归类为“优秀”，“好”，“尚可”或“差”。位置错误、下垂或较不明显的睑板褶皱等小问题评为“尚可”，感染或挤出相关问题评为“差”。
讨论
从解剖学角度看，睑板前隆起与眼轮匝肌的睑板前部分有关。值得注意的是，睑板前和眼睑前眼轮匝肌由第七颅神经的5至7个终端分支所支配，这些分支以大约90度的角度接近眼轮匝肌纤维。睑板前的眼轮匝肌负责多种功能，包括促使眼睑快速无意识的闭合、保持睡眠时的眼睑闭合，以及当眼睑的轮匝肌收缩时缩短泪小管，将泪水排出到泪囊中。
睑板前隆起主要是由眼轮匝肌睑板前部分的肥大引起的，这一点在一项关于年轻患者行眼睑整形术中部分切除眼轮匝肌的研究中有描述。但是，眶隔前眼轮匝肌覆盖在睑板前眼轮匝肌上也可能造成睑板前隆起。
为了达到最佳美学效果，静态的睑板前隆起应具有适当的长度、宽度和突出度。据报道，静态睑板前隆起的宽度在40岁之前约为6.1至6.5毫米，50岁后增加到约7.5毫米。另外，静态睑板前隆起的突出度报告为约1.4至1.6毫米，建议突出度的正常范围应在1.5至2毫米之间（表2）。
通过比较雕刻的Gore-Tex片和Gore-Tex缝线的物理性质，发现前者的刚度较大，可塑性较差，使其插入狭窄的睑板前空间变得困难。为了克服这个限制，作者选择使用多段3-0 Gore-Tex缝线横向插入睫毛下区域。这个决定是基于Gore-Tex缝线材料更柔软、更易于塑形，类似于睑板前的眼轮匝肌，因此有助于其插入睑板前区有限的睫毛下空间。可能需要进一步研究更小的Gore-Tex缝线（如4-0）的可塑性，以评估它们在未来手术中的潜在使用。
根据之前报告，亚洲人下眼睑睑板平均宽度为4.12毫米。我们自己的测量结果显示，睫毛根部与睑板下边缘的距离约为2.5毫米。为了达到最佳的睑板前隆起，建议使用直径为2.5毫米的20段Gore-Tex束插入睫毛下的睑板前空间。但是，对于那些喜欢较小睑板前隆起的患者，也可以使用直径约为2.2毫米的15段束。
最初，作者因其柔软性和可塑性，使用多段3-0 Gore-Tex缝线横向植入睫毛下区域，以便其适应睑板前区的小睫毛下空间。但后来注意到，一些患者随着时间的推移，睑板前隆起变小。这种情况类似于在鼻部假体增高术后，部分鼻部皮肤薄的患者出现鼻背过“瘦”的情况。为了解决这个问题，作者在植入的Gore-Tex段束上添加了一小块耳后乳突筋膜移植物，以消除可能出现的过“瘦”外观，同时增强睑板前区的突出度。这种新技法可有效创造静态睑板前隆起，效果出色、持久。
通过在植入过程中调整植入物的方向，可以改变睑板前隆起的形状。具体来说，将斜面长的一端朝向尾部方向可以形成新月形的隆起，而将其朝向睑板或皮肤一侧并展开可以产生展开型，将斜面的距离缩短到最小可以生成卷状的隆起。
此外，切口的位置也至关重要，作者建议使用一个类似于传统外入路下眼睑整形术中使用的切口的睫毛下全切口，以获得良好的疤痕效果。这种方法允许我们在下睑板的中点使用多个缝线固定Gore-Tex缝线束。
据作者经验，脱细胞真皮基质有可能替代筋膜用于覆盖Gore-Tex缝线植入物。作者最近已经使用脱细胞真皮基质替代乳突筋膜移植，结果积极。在一项初步研究中，作者对之前接受脱细胞真皮基质增强睑板前区的患者进行了Gore-Tex缝线植入，结果是令人满意的，因为剩余的脱细胞真皮基质有效地覆盖了Gore-Tex缝线植入物。因此，作者假设脱细胞真皮基质可能是用于覆盖Gore-Tex缝线植入物的筋膜移植的可行选择，但需要进一步的研究来验证这个假设。关于Gore-Tex缝线肉芽肿，作者长期观察未见此类并发症。
研究局限性：本研究的样本量相对较小，因此需要通过更大样本量的研究和更长的随访期进行确认。
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