“大三阳”=HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+），提示病毒复制活跃、传染性强，但“肝功正常”只能说明肝细胞目前没有明显炎症坏死。需不需要立即吃药，关键要看“年龄、DNA、家族史、肝脏病理”四张牌。

一、2025年中外指南的共识：把门槛再降低

EASL 2025提出“检测到HBV DNA的HBsAg阳性者原则上均适合抗病毒”，不再拘泥于传统免疫分期。

美国2025年管理流程更具体：≥40岁、HBV DNA＞2000 IU/mL，即使ALT正常也“强烈建议”治疗；＜40岁，只要一级亲属有肝癌/肝硬化史，同样“考虑治疗”。

中国2022版指南虽保留“免疫耐受期”概念，但已把“年龄＞30岁+HBV DNA阳性”列为启动指征，基本与“Treat All”接轨。

二、为什么“肝功正常”也要治？

肝癌风险从不是零：台湾随访显示，30–39岁HBeAg（+）男性，即使ALT正常，年肝癌发生率仍达0.2%–0.4%，为HBV阴性人群的10–20倍。

高病毒量是罪魁：HBV DNA＞2000 IU/mL，10年累计肝硬化、肝癌风险分别升高4–6倍；把DNA压到“零”后，风险曲线立即掉头向下。

肝穿提示“沉默炎症”：约1/3 ALT正常的“大三阳”患者病理≥G2或S2，如不治，3年内70%进展为活动性肝炎。

三、实战决策树（简化版）

年龄≥40岁＋HBV DNA≥2000 IU/mL

→ 立即抗病毒（最强证据，1级推荐）

年龄30–39岁＋HBV DNA≥2000 IU/mL

→ 推荐治疗；如有肝硬化/肝癌家族史，更无犹豫

年龄＜30岁＋HBV DNA≥2000 IU/mL＋ALT正常

→ 可做肝穿或FibroScan；若≥G2/S2或肝硬度≥8 kPa，启动治疗；若不愿有创检查，也可与患者沟通后直接上药（“Treat All”策略）

妊娠或准备生育女性

→ 孕24–28周如HBV DNA＞200000 IU/mL，为阻断母婴传播，必须抗病毒；产后可酌情停药

合并免疫抑制治疗（化疗、生物制剂、长期激素）

→ 预防性抗病毒，无DNA下限

四、药物与监测

首选一线核苷（酸）：替诺福韦（TDF、TAF）、恩替卡韦，耐药低、安全性高；干扰素方案：年轻、希望短期疗程且HBsAg＜1500 IU/mL者，可尝试PEG-IFNα，追求临床治愈；治疗第1、3、6个月复查HBV DNA、ALT、肌酐；DNA转阴后每6个月复查，同时终身监测甲胎蛋白+超声。

五、常见误区

“等ALT升高再说”——错过早期干预，肝癌风险已累积；“药吃就不能停”——部分患者获HBsAg清除后可停药，但需医生评估；“肝功正常=肝脏没事”——30%–40%患者肝穿已有显著纤维化，ALT只是冰山一角。

2025年的答案是：年龄>30岁或HBV DNA>2000 IU/mL的“大三阳”，即使ALT正常，也应尽早抗病毒；<30岁者若不愿肝穿，也可在充分沟通后直接治疗。把病毒压到“零”，才能把肝癌、肝硬化的风险压到最低。