“乙肝表面抗原只剩二十几个单位，怎么就是不转阴？”——拿到复查单，很多人以为再“使一把劲”就能清零，结果几个月甚至几年过去，数字仍在10–50 IU/mL之间徘徊。表面抗原“低滴度持续阳性”并不等于治疗失败，而是慢性乙肝的固有特点，背后主要有以下几重机制。

一、病毒“种子库”没被端掉

HBV感染早期就在肝细胞核里埋下共价闭合环状DNA（cccDNA），它不受核苷类药物直接影响，可随机转录出前基因组RNA，继续合成HBsAg。即使血里病毒DNA已低于检测限，cccDNA仍能源源不断“生产”表面抗原，使血清水平维持在低区间而难以跌破0.05 IU/mL的阴性切点。

二、HBsAg的“第二生产线”

当病毒DNA被强力抑制后，大部分HBsAg其实来自整合到宿主DNA里的病毒片段——这些片段不含完整病毒基因组，却能稳定表达表面抗原，不受抗病毒药物影响，也不产生子代病毒。因此抗原下降进入“平台期”后，再吃药也很难把二十几个单位磨到零。

三、免疫清除“打不动”

HBsAg转阴最终要靠自身特异性T细胞把带抗原的肝细胞清除。若患者处于免疫耐受或免疫耗竭状态（常见于青壮年“大三阳”转小三阳后、老年人或合并脂肪肝、糖尿病者），免疫攻击乏力，低水平抗原就会长期存在。

四、病毒基因型与变异

我国流行的C型HBV比B型更难获得HBsAg清除；此外，a决定簇（aa124-147）变异可让病毒“改头换面”，仍分泌抗原却逃避B细胞识别，造成“抗原在、抗体难生成”的局面。

五、治疗时机与药物选择

若开始抗病毒时肝纤维化已≥F3，cccDNA库存大，后续HBsAg下降幅度自然受限。单用核苷（酸）类似物5年累积转阴率仅1–3%；加上聚乙二醇干扰素，低滴度（<1500 IU/mL）患者转阴率可提升到20–30%，但仍意味着七成左右患者会继续“低值徘徊”。

六、检测灵敏度“卡位”

现代定量试剂对HBsAg的检测下限为0.05 IU/mL。二十几单位虽属低值，却远高于阈值，并非“快转阴”，仪器会如实报阳；真正接近阴性时，数字通常<1 IU/mL，且需复测确认。

七、需要担心吗？

只要HBV DNA持续阴性、ALT稳定正常，e抗原阴性，肝癌/进展风险已大幅下降；

低滴度HBsAg仍含整合片段，理论上肝癌风险高于彻底转阴者，但远低于DNA阳性的高复制状态；

每6个月复查超声+AFP，必要时加肝弹，仍是最有效的二级预防。

八、还能做什么？

继续原方案：核苷类药物维持DNA阴性，不可擅自停药；

评估干扰素追加：年龄<40岁、F0-F2、HBsAg<200 IU/mL者可尝试48周聚乙二醇干扰素，转阴率最高；

控制代谢因素：减重、戒酒、控糖，减少脂肪肝“二次打击”；

参加新药临床试验：siRNA、ASO、治疗性疫苗等正在针对“低滴度难转阴”人群开展Ⅱ期研究。

总结来说：二十几个单位的HBsAg像“余烬”，既烧不起大火，也难彻底熄灭。它提醒我们：抗病毒治疗已把病毒复制关进笼子，但整合片段和cccDNA仍在“低水平冒烟”。只要坚持规范随访，不把“低值徘徊”当失败，就能把肝癌风险压到最低，同时耐心等待下一代治愈疗法的到来。