彩超“一切正常”，抽血却“全线飘红”——转氨酶、胆红素都升高，到底哪里出了问题？体检报告里常见这样的反差：彩超医生大笔一挥——“肝胆脾胰未见异常”；化验单上却红字连篇——ALT、AST飙到几百，胆红素也翻倍。不少人当场懵圈：机器没发现问题，血怎么就“中毒”了？别急，这篇文章把可能的原因按常见程度给你排个队，并教你下一步怎么办。

一、先弄清两个检查到底在看什么

彩超：看“结构”，用声波给肝、胆、胰、脾拍照，能发现肿块、囊肿、结石、脂肪浸润、血管堵塞、肝硬化结节等“形态学”改变。但它对“肝细胞正在发炎”或“胆汁正在淤积”这类功能性异常并不敏感，早期可以完全正常。

肝功能：看“功能”，抽一管血测酶（ALT、AST、ALP、GGT）和胆红素，相当于检测“肝细胞有没有破损、胆汁有没有堵住”。只要细胞膜破了、胆汁排不出去，数值就会升高，而此时肝脏外形可能还保持完好。

二、最常见的四大场景（按临床出现频率由高到低排列）

急性病毒性肝炎（甲乙丙戊等）：病毒刚刚入侵，肝细胞成片水肿坏死，但肝脏整体还没有萎缩、结节，彩超往往“看不出”。

典型表现：ALT/AST一下子冲到300 U/L以上，伴或不伴黄疸，彩超却报告“回声均匀”。

处理：立刻查甲、乙、丙、戊肝炎血清学，必要时加做PCR定量。

药物或保健品“爆肝”：感冒药（对乙酰氨基酚）、降脂药（他汀）、抗结核药、减肥药、某些中药（何首乌、土三七）等，都可造成急性药物性肝损伤。

病人常回忆：“最近吃了××偏方/海淘护肝片，才一两周。”

彩超早期正常，抽血却ALT爆表。

处理：停药+排查其他原因，多数2–8周可自行恢复。

非酒精性脂肪性肝炎（NASH）或酒精性肝炎：脂肪肝早期彩超往往只写“轻度回声增强”，医生容易报“未见异常”；

但如果叠加大量饮酒或胰岛素抵抗，肝细胞内脂肪滴破裂诱发炎症，就会出现ALT/AST、GGT同步升高。

处理：戒酒、减重、改善代谢，必要时肝穿刺明确炎症分级。

胆汁淤积或胆道微结石：超声对＜3 mm的胆总管结石、早期原发性胆汁性胆管炎（PBC）敏感性不高，但ALP、GGT、胆红素可以先行升高。

处理：加做MRCP（磁共振胰胆管成像）、抗线粒体抗体（AMA-M2）等。

三、相对少见但需警惕的情况

自身免疫性肝炎：年轻女性多见，ANA、SMA、IgG升高。

遗传代谢病：Wilson病（铜）、血色病（铁）、α-1抗胰蛋白酶缺乏等。

急性缺血或心衰：休克后“缺血性肝炎”，ALT瞬间上千。

肿瘤早期：原发或转移瘤体积尚小，彩超漏诊，但肿瘤溶解或胆管受压已导致生化异常。

四、下一步检查清单

抽血：甲、乙、丙、戊肝炎血清学；ANA、SMA、LKM；血清铜、铁、α-1抗胰蛋白酶；IgG4；AMA-M2。

影像升级：肝弹性（FibroScan）评估脂肪及纤维化；必要时上腹增强CT或MRCP。

病史回顾：仔细回忆近3个月吃过的所有处方药、非处方药、保健品、酒精摄入量。

复查时间点：停药或戒酒2周后复查ALT、AST，若下降＞50%，支持药物或酒精因素。

五、日常注意与就医红线

立即停用一切可疑药物、保健品、酒精。

出现皮肤黄染、尿色加深、腹胀或精神恍惚，立刻急诊。

ALT＞5倍正常上限或胆红素＞2倍正常上限，建议48小时内到肝病专科面诊。

即使症状轻微，也务必在1–2周内复诊，避免“沉默的爆发”。

一句话总结：彩超是“相机”，肝功能是“试纸”。相机没拍到裂痕，不代表试纸不会报警。

当两者结果打架时，把检查升级、病因排查、动态复查三件事做好，就能把“潜在肝损伤”扼杀在早期。