门诊里经常听到这样的叹息：“恩替卡韦吃了两年多，HBV DNA 还是忽上忽下，能不能加点中药？”要回答这个问题，先把“效果不明显”拆开看，再决定中药到底扮演什么角色。

一、先厘清“效果不明显”是哪一种

病毒学应答不佳：正规抗病毒 48 周后，HBV DNA 仍 ≥2000 IU/mL。

部分应答：DNA 曾转阴，随后又反弹，或始终低水平波动。

生化应答不佳：DNA 阴性，但 ALT 仍反复升高。

组织学进展：DNA 和 ALT 都控制住了，弹性或穿刺提示纤维化继续加重。

不同情形，背后原因可能是耐药、依从性、代谢综合征、脂肪肝，或免疫微环境失衡。找不到症结就盲目加中药，往往南辕北辙。

二、中药在乙肝治疗中的官方定位

最新《慢性乙型肝炎防治指南（2022）》与《肝纤维化中西医结合诊疗共识（2024）》都明确：

• 抗病毒仍是核心；

• 中药/中成药可在“抗纤维化、调节免疫、改善症状”三方面作为辅助，证据等级 B～C，不宜单独用于病毒复制活跃期。

一句话：中药是“助攻”，不是“主力前锋”。

三、哪些人可以“请中药上场”

已规范抗病毒 ≥48 周，HBV DNA <2000 IU/mL 但仍阳性，或反复波动，排除耐药及依从性问题；

DNA 阴性，ALT 正常，但肝弹性持续升高（≥7 kPa），提示纤维化进展；

DNA 阴性、ALT 正常，仍明显乏力、胁痛、腹胀、失眠，影响生活质量；

核苷类似物耐药，换用二线抗病毒后 DNA 下降仍慢，联合中药或可增加应答率。

如果 HBV DNA ≥5 log、ALT ≥2 倍上限，应先调整或联合抗病毒方案，而不是单纯加中药。

四、中药介入的正确姿势

先让中医肝病专科辨证：湿热内蕴、肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴虚等证型不同，方药差异很大。

选有循证证据的中成药：

• 扶正化瘀胶囊/片：联合恩替卡韦 78 周，纤维化逆转率 58.8% vs 单用 45.9%；

• 安络化纤丸：同样方案，组织学改善优于单药；

• 复方鳖甲软肝片、肝爽颗粒：在代偿期肝硬化人群中，可改善弹性值与症状。

避免“保肝大杂烩”：一次叠加 3～4 种保肝药，反而增加肝内代谢负担。

建立“双轨”监测：

• 每 3～6 个月查 DNA、ALT、肌酐、血磷；

• 每 12 个月做肝弹性或 FibroScan；

• 出现 DNA 上升 >1 log、ALT 升高 >2 倍，立即回到抗病毒主线。

五、警惕三大误区

误区一：中药可以替代抗病毒。

真相：中药对 HBV DNA 的直接抑制作用极弱，单用中药 48 周 DNA 下降不足 1 log 的病例屡见不鲜。

误区二：祖传偏方、保健品更安全。

真相：何首乌、土三七、某些“清肝茶”已报道导致药物性肝损伤，乙肝患者尤其敏感。

误区三：只要“感觉舒服”就有效。

真相：症状缓解≠病毒控制，肝硬化仍可悄悄进展；必须以客观指标为准。

六、一句话总结

抗病毒是“踩刹车”，中药是“修路面”。

当西药已经把车速降下来了，却发现路面依旧坑洼（纤维化、炎症、症状），这时把有循证证据的中药请上场，才能让乙肝治疗这趟车跑得更稳、更远。但请记住：方向盘永远掌握在规范随访和专科医生的手里，而不是偏方和广告。