转发：广东清远第二人医刘卫民医生翻译的国外两位知名甲状腺专家发表在国际顶级期刊的对甲状腺肿瘤最新研究及治疗的荟萃文章（2022）.值得一读并思考……全文如下：
作者：Marcin Barczyński ：亚捷隆大学外科教授，内分泌外科系主任，普通外科第三系
Maurizio Iacobone, MD, FEBS-ES 帕多瓦大学 外科、肿瘤学及胃肠学学系内分泌外科主任、教授
一半以上成年人至少有一枚甲状腺结节；尽管大多数结节为良性病变，但是癌症发生率可高达5%。超声诊断技术的广泛应用和医疗保健服务的改善使人们可以发现体积较小、亚临床结节和甲状腺乳头状微小癌。
已经证明过度诊断和过度治疗会导致医疗资源的浪费，其中包括不一定使患者生存获益的检查和干预措施。为了克服这种现象，自1993年以来，对低危甲状腺乳头状微小癌 (PTMC)， Ito等人在Kuma医院（日本神户）引入了主动监测策略；这一方法已被越来越多地被采用，尤其是在美国甲状腺协会(ATA)发布2015年指南之后。
Kuma医院收集的资料显示，经过十年观察，病变增大超过3mm的几率仅为8%，新发生淋巴结转移的概率为3.8%。
无一例病人发生远处转移或死于甲状腺癌。部分病人因为各种原因中转手术治疗，其中包括疾病进展，但是，无论是接受主动监测，还是监测中转手术患者，无一例病人出现威胁生命的复发或转移，或因甲状腺癌而死亡。
与临床甲状腺乳头状癌(PTC) 相比，老年患者的甲状腺乳头状癌微小癌（PTMC）较中青年患者发生进展的机会更少，提示老年患者是主动监测的理想人群。
尽管主动监测方法治疗低风险PTC在美国的医生中得到普遍支持，但由于缺乏有力的证据、指南和推荐，医疗机构不愿提供这种方法。
在欧洲，正如Czarniecka等人指出的那样，实施主动监测一些重要方面必须进一步予以考虑。其中包括与美洲和亚洲人群相比，欧洲人中多结节甲状腺肿和甲状腺炎的发生率较高；健康系统组织与财政支持以及法律规定方面的差异；以及无论对于病人还是医疗团队恶性疾病可供选择的治疗方法更多。
然而，随着对主动监测、经皮热消融技术或微创手术作为低风险 PTMC治疗选择兴趣的增加，目前对欧洲患者的认识有所提高。然而，作为临床计划的一部分，这种方法应该只由有经验的中心进行。
妊娠期甲状腺恶性肿瘤的治疗对医生来说仍然具有挑战性，需要多学科的方法进行治疗，参与医生包括产科医生、内分泌科医生、内分泌外科医生、核医学专家和儿科医生。
Wojtczak等人介绍了妊娠期甲状腺恶性肿瘤的当前管理方法。分化型甲状腺癌 (DTC) 的标准治疗方法无论对母亲和胎儿都具有重大风险，包括甲状腺切除术和序贯性放射性碘 (RAI) 消融术；在大多数情况下，可将这些治疗推迟到产后实施，避免对母体或胎儿产生任何负面影响。
在怀孕期间如果由于甲状腺恶性肿瘤的侵袭性需要手术治疗，其最佳时间为孕中期。然而，在怀孕期间禁忌行RAI治疗。与其他甲状腺恶性肿瘤患者相比，妊娠期DTC病人的的预后通常没有差异。
Staubitz等人对当前甲状腺滤泡性癌(FTC)的治疗进行了总结。该疾病实体包括一组异质性肿瘤，可分为具有不同恶性潜能的亚型，包括：微浸润（预后良好）、包裹性血管浸润性和广泛浸润性 FTC（转移风险和复发率较高）。
就目前文献，文章讨论了许多可用于评估FTC侵袭性的临床风险因素（转移、高龄、肿瘤大小等）。由于术前影像学、细针抽吸细胞学或分子分析无法明确鉴别FTC和良性滤泡性甲状腺腺瘤，因此滤泡性肿瘤的最终特征取决于术后组织学检查结果。
FTC管理指南（根据WHO2017年内分泌肿瘤分类）由权威专家组成的科学团体所制定，其中包括：美国甲状腺协会(ATA)、英国甲状腺协会 (BTA)、德国内分泌外科协会(CAEK)和欧洲内分泌外科医生学会（ESES）。
对于低风险 FTC（仅侵犯包膜），半甲状腺切除术即可充分满足治疗要求。而对于高危FTC（血管浸润；广泛侵犯组织学表现）患者，建议进行甲状腺切除术和术后放射性碘治疗。无需行预防性淋巴结切除术。鉴于临床危险因素，应选择个体化的手术方法，循序渐进升级手术管理，限制性初次切除（半甲状腺切除术），必要时根据明确的组织病理学结果进行残余甲状腺切除术。
Torresan等人全面回顾了甲状腺髓样癌(MTC)当前诊断和治疗的方法，关注点包括生化和影像诊断方法、术前检查、治疗和遗传亚型的预防性手术。MTC是一种起源于滤泡旁 C 细胞的罕见恶性肿瘤，占所有甲状腺恶性肿瘤的3-10%。
MTC主要作为散发性疾病发生，但至少30%的病例是由RET种系突变引起遗传性疾病。在这种情况下，不同的胚系RET突变导致遗传性MTC的不同临床表型，例如家族性MTC和多发性内分泌肿瘤2A和2B。所有新发现的MTC病例都应进行RET基因筛查，因为大约4-10%的明显散发性MTC患者具有RET胚系突变，因此是一种遗传性疾病。
降钙素(CT)既是MTC诊断也是甲状腺切除术后随访的最可靠标志物。结节性甲状腺肿患者常规检测降钙素可早期发现散发性MTC。手术是唯一的治治愈方法。由于多灶性和双侧发病的风险相对较高以及病变可发生早期颈部淋巴结转移，因此标准的初始治疗应为甲状腺全切除加中央颈部淋巴结清扫。根据影像学结果和降钙素水平，可考虑行颈侧区淋巴结清扫术。对残留或复发性MTC，应该在手术的潜在获益与在疤痕术野中再次手术引起的并发症增加之间进行权衡。
不适合手术的局部晚期或转移性MTC患者的治疗可以从酪氨酸激酶抑制剂中获益，这类药物对疾病进展有一定的效果。已经证明外放射治疗和细胞毒化疗几乎没有益处。预后与疾病分期密切相关，IV期疾病的存活率和治愈率均较低。
Konturek等人对甲状腺转移性肿瘤进行了最新综述。一般来说，转移性病变占所有甲状腺恶性肿瘤的1.5-3%（约2%），其尸检证实的发病率从1.25%到24.2%不等。临床材料主要显示为肾透明细胞癌的异时性转移，尸检结果显示主要转移来源为肺癌、结肠癌和乳腺癌。甲状腺的转移最常见的是单灶性异时性转移瘤。
多灶性同时性肿瘤预后极差。可供选择的诊断方法是超声引导下细针穿刺活检(FNAB)结合免疫组化检查。全甲状腺切除术可以对局部肿瘤分级进行全面评估，是影响外科手术肿瘤学完整性的重要因素。因为在原发肿瘤的特征、健康状况（患者的合并疾病）、年龄、临床分级、组织学结构和诊断时的转移情况之间取得平衡是影响个体生存率的重要因素，所以多学科团队的作用至关重要。
在当代甲状腺癌手术中喉返神经检测(IONM)的应用方面，Russell等人提供了深刻的见解。特别之处在于，因需通过瘢痕组织和扭曲的解剖结构进行游离，行再次手术时可能使复发性甲状腺癌的治疗具有挑战性。仔细的术前评估对于评估RLN受累的风险是必不可少的，并且对患者的咨询和知情同意具有重要影响。
虽然RLN的解剖识别仍然是关键，但IONM在水平功能对神经评估进行了补充。了解信号丢失(LOS)的动态对于确定手术策略至关重要，特别是因为它与分期双侧手术和避免双侧声带麻痹(VCP)密切相关。由于与RLN侵犯的管理相关，神经监测信息与了解术前声带功能、患者疾病相关信息和手术发现可以影响术中决策。
此外，在伴有瘢痕组织和解剖变形的修正手术时，IONM在RLN的描绘和识别中发挥着重要作用。IONM的正确使用需要了解正确的安装和技术，以避免设备相关错误。IONM指导下做出的决策能够在功能和肿瘤学方面获益最佳，而这一点仅凭肉眼识别神经很难实现。
Graves等人对术中采用荧光技术识别甲状旁腺进行了全面回顾。在进行甲状腺或甲状旁腺手术时为了发现并保留甲状旁腺，甲状旁腺荧光显像已经成为一种有用的辅助方法。在近红外光下观察时，甲状旁腺组织具有自发荧光的特性，利用这一特性可用以识别甲状旁腺并将其与周围的颈部组织（包括淋巴结、甲状腺和脂肪）进行区分。这种近红外自发荧光(NIRAF)基于甲状旁腺组织内的固有荧光剂，不能用于评估组织活性。
然而，血管内注入荧光对比剂，如吲哚菁绿，有助于腺体灌注的评估。这些技术安全而无电离辐射，并且可以很容易地整合到手术流程中。尽管目前缺乏长期的临床结果数据，包括甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退症的改善和使用甲状旁腺 NIRAF 和对比增强的甲状旁腺荧光治愈甲状旁腺功能亢进症，但是，本文对这些技术在颈部手术时，在改善甲状旁腺识别和保存的可能作用及技术培训进行了讨论。
在这篇文章中，Graves等人描述了基于探头和影像的甲状旁腺 NIRAF检测技术，以及对比增强的甲状旁腺荧光技术。他们围绕这些方式对当前文献进行了研究，讨论了各种技术的优点和局限性，并为它们的使用和融入外科实践提供了实用指导。
近二十年来，微创手术领域的进步促使经口自然腔道内镜手术进入了甲状腺和甲状旁腺切除术领域。这种真正无疤特征证明了该方法在内分泌手术中的可行性，让先驱者为之着迷。Banuchi等人对经前庭口腔入路内镜甲状腺切除术(TOETVA) 的益处和风险进行了研究，这是一种最新远距离接近的颈中央区手术方法。
因为切口位于口腔前庭，所以TOETVA的独特益处在于它完全无疤。自从2016首例报道以来，采用这种方法的例数呈指数增长。多项研究报道了颈部疤痕对并发症发生率和生活质量存在影响。此外，最近的文献报道，与传统的开放式方法和其他远距离接近的手术方法相比，采用TOETVA可以提高生活质量，改善美容效果。这些获益使外科医生迅速早期接纳了TOETVA手术，而相比之下流行的远距离接近方法接受较为缓慢。
目前，TOETVA正被广泛采用。在这个重点病例中介绍了TOETVA 结果的文献回顾，包括报告的并发症发生率，这些并发症发生率似乎与标准开放式甲状腺切除术相似，一些发生率较低新的并发症，例如颏神经损伤(MNI) 和二氧化碳栓塞。TOETVA应被视为一种安全的甲状腺手术，因为它不但具有良好的美容效果，同时在对患者的风险（RLN损伤、出血、感染、甲状旁腺功能减退）方面表现出了非劣效性结果。未来应进行更大规模的前瞻性研究，将TOETVA与传统甲状腺切除术在生活质量、声音结果和肿瘤学等效性方面进行比较。
经过多次研究和挫折，经口甲状腺切除术现已通过实验阶段，并在全球范围内不断获得普及。然而，该方法尚未成为首选方法，因此外科医生需要获得更多证据对这种方法进行规范和推广。Lee等人在他们的文章中回顾了RLN和甲状旁腺保留的历史、适应症和禁忌症、保留上述结构存在的技术方面问题、内窥镜或机器人方法的优缺点、局限性和经口甲状腺切除术领域的最新进展。
Pace-Asciak等人提供了甲状腺肿瘤射频消融术(RFA)的外科观点。RFA是一种安全有效的微创手术，几十年来一直用于治疗体内的各种肿瘤。最近，RFA被应用于头部和颈部，即甲状腺。它的部分魅力在于无需颈部切口、全身麻醉或完全切除甲状腺，使良性或恶性肿瘤消融成为可以在诊室完成的简单手术。
对于增大导致压迫症状的良性肿瘤，RFA可以提供一种安全的选择，而不会导致潜在的甲状腺功能减退或与手术恢复相关的花费。对于自主功能甲状腺结节(AFTN)，RFA可能可改善甲状腺功能亢进和压迫症状，从而扩大放射性碘(RAI)和抗甲状腺药物的现有适应症。对于原发性或复发性甲状腺癌的治疗，手术是标准的治疗方法。
然而，并非所有患者都适合手术治疗，在某些情况下，针对复发性癌症进行甲状腺修正手术可能会给患者带来巨大风险。因此，选择微创的非手术消融技术可以提高生活质量，并为临床医生提供额外的备选治疗方法。Pace-Asciak等人对这种新手术的文献进行了复习，对不愿意接受手术或不适合手术的甲状腺良性肿瘤、原发性或复发性甲状腺癌患者，文章也回顾了RFA在其治疗中的作用。
随着Bethesda甲状腺细胞病理学报告系统(TBSRTC)的开发，一些与甲状腺FNA样本报告以及临床医生和细胞病理学家之间的沟通相关的主要问题已经得到了解决。TBSRTC将甲状腺FNAB报告结果分为六类，其中包括三个不确定的类别。
TBSRTC已将分子检测作为辅助工具应用到FNAB细胞学的诊断中，以避免不必要的手术。在低、中等收入国家进行手术有可能导致医疗保健系统受到不必要的损害和中断。为了确保未确定诊断的甲状腺肿瘤的个体化管理，必须将临床风险评估工具和流程纳入临床实践。
甲状腺结节和癌症治疗的国际指南通常用于医疗资源不足的国家。正如Makay等人指出的那样医疗资源在未确诊的甲状腺肿瘤管理中具有重要作用。与亚洲国家相比，在遇到不确定结节时，医疗资源丰富的西方国家可以更快地做出诊断手术决策。从经济角度来看，当面临有限的医疗资源时，不应将手术视为不确定甲状腺肿瘤的诊断方法。
总而言之，在本期重点内容中，我们很高兴提供各种解决甲状腺肿瘤当前治疗困境的论文。根据疾病和患者的预期量身定制的个性化方法，并通过可估计的风险进行平衡，以保证具体病人的个性化管理，供选择的方法包括：观察、消融和无疤痕或传统手术。没有适合所有人的统一方法，因此目前甲状腺肿瘤的管理需要灵活地满足患者的愿望。然而，安全问题仍然是最重要的，IONM或甲状旁腺的近红外检测等新技术可能会进一步提高安全性，从而最大限度地降低与治疗相关并发症。
供参考
