一、疾病定义与流行病学：悄然上升的健康威胁

高三酰甘油血症性胰腺炎（Hypertriglyceridemic Pancreatitis, HTGP）是一种由血液中甘油三酯水平异常升高引发的急性胰腺炎症反应。当空腹血清甘油三酯（TG）超过11.3 mmol/L（1000 mg/dL）时，胰腺炎发生的风险显著增加；而当TG水平超过22.6 mmol/L时，胰腺炎发病率可高达48%。这种特殊类型的胰腺炎已成为继胆道疾病之后，急性胰腺炎的第二大病因（占比约20%），超过了酒精性胰腺炎的发病率。

近年来，HTGP呈现出明显的年轻化趋势。临床数据显示，越来越多的患者在30-40岁之间发病，甚至20多岁的年轻患者也不少见。这种变化与现代生活方式的改变密切相关——高热量饮食、含糖饮料的普及、久坐不动的生活习惯以及肥胖率的不断攀升。值得注意的是，HTGP患者中男性比例较高，且多数伴有代谢综合征的表现，如中心性肥胖、胰岛素抵抗、高血压等。更令人担忧的是，与其他类型的胰腺炎相比，HTGP具有重症化倾向（重症比例高达56.5%）、并发症多（如急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征）以及复发率高（约32%的患者会复发）的特点。

表：甘油三酯水平与急性胰腺炎发病风险的关系

二、 发病机制与病理生理：脂肪代谢失衡引发的“内爆”

1 、游离脂肪酸的毒性效应

高三酰甘油血症性胰腺炎的发病核心是游离脂肪酸（FFA）的毒性作用。当血液中甘油三酯浓度异常升高时，胰腺毛细血管床中大量乳糜微粒堆积，胰腺细胞分泌的脂蛋白酶（LPL）分解TG产生大量游离脂肪酸。这些FFA在胰腺内聚集，产生双重破坏作用：一方面，它们直接损伤胰腺腺泡细胞，激活细胞内信号通路，诱发氧化应激反应和钙离子超载；另一方面，FFA改变了胰腺局部微环境的pH值，异常激活胰蛋白酶原，导致胰腺组织“自我消化”。这种自我消化过程如同胰腺发生了“内爆”，引发严重的炎症级联反应。

2 、胰腺微循环障碍

高浓度的TG和FFA还导致血液黏度显著增加，形成类似“牛奶血”（静脉血呈粉红色或乳糜状）的现象。这种血液流变学改变造成胰腺微循环障碍：毛细血管内皮受损，血小板聚集性增强，血栓素A2与前列环素比例失衡，最终导致胰腺组织缺血缺氧。微循环障碍进一步促进炎症介质释放，形成恶性循环，加速胰腺坏死。

3、 遗传易感因素

研究表明，HTGP存在明显的遗传易感性。约77.8%的患者存在脂蛋白脂肪酶（LPL）基因突变，导致TG分解能力下降。其他相关基因包括囊性纤维化跨膜传导调节因子（CFTR） 和肿瘤坏死因子启动子基因多态性。这些遗传背景解释了为何在相同TG水平下，仅14%-20%的高脂血症患者发生胰腺炎。遗传因素与环境因素（如高脂饮食）相互作用，共同决定了疾病的发病风险和严重程度。

图：HTGP发病机制示意图

三、临床特征与诊断：识别隐匿的“牛奶血”危机

1、 典型症状与体征

HTGP患者的临床表现与其他类型的急性胰腺炎有相似之处，但也有其独特之处。患者通常表现为突发性上腹部剧痛，疼痛常向背部放射，呈持续性加重。约90%的患者伴有恶心呕吐，呕吐后腹痛不缓解。体格检查可发现上腹部压痛、反跳痛，严重者出现腹膜刺激征。值得注意的是，HTGP患者的腹痛常在高脂饮食或饮酒后诱发，这与代谢压力增加直接相关。

2 、实验室检查特点

HTGP的实验室检查具有几个特征性表现：

～血脂异常：血清TG水平≥11.3 mmol/L是诊断的金标准；TG在5.65-11.3 mmol/L之间且血清呈乳糜状也可支持诊断

～淀粉酶不升高：约50%的患者血/尿淀粉酶未超过正常上限3倍，这与血浆中存在的“淀粉酶抑制物”及TG干扰检测有关

～脂肪酶更可靠：脂肪酶诊断HTGP的准确率高达91.83%，远优于淀粉酶（40.38%）

～假性低钠血症：因高脂血症影响电解质测定，血钠检测值可比实际值低约10 mmol/L

～血糖升高：约43.8%的患者出现高血糖，与胰腺内分泌功能受损相关

3 、影像学检查

增强CT 是评估胰腺炎的首选影像学方法，可显示胰腺水肿、坏死及胰周积液。对于HTGP患者，CT还能评估并发症，如胰腺假性囊肿、坏死感染等。在无法进行CT检查时（如孕妇），腹部超声可作为替代方案，但其对胰腺显示受限，主要用于排除胆道疾病。磁共振成像（MRI） 在评估胰管损伤和胰腺坏死方面具有独特优势。

表：HTGP与其他病因胰腺炎的临床特征比较

四、急性期综合治疗：阻断三酰甘油毒性循环

1 、降脂治疗：核心环节

～快速降低血清TG水平（目标值<5.6 mmol/L）是治疗HTGP的关键，可有效阻断甘油三酯与炎症的恶性循环。主要降脂策略包括：

～胰岛素治疗：持续静脉输注普通胰岛素（0.1-0.3 U·kg⁻¹·h⁻¹），同时监测血糖（维持8.3-11.1 mmol/L）。此法可使TG在24小时内下降44%-87%。机制为激活脂蛋白脂肪酶，加速乳糜微粒降解

～肝素抗凝：低分子肝素（如依诺肝素40-60 mg/天）短期内可促进LPL释放，但单独使用可能因LPL耗竭导致“反跳性高TG”，故推荐与胰岛素联用

～血浆置换：适用于TG>22.6 mmol/L的重症患者，单次治疗可清除70%-80%的TG。虽能快速降脂，但研究未显示其显著降低死亡率，故仅作为药物无效时的二线选择

2、 器官功能支持

～液体复苏：发病初期积极补液（250-500 mL/h）纠正第三间隙丢失，维持尿量>0.5 mL/kg/h，但需警惕肺水肿风险

～呼吸支持：约30%的患者需氧疗，重症者可能需机械通气。推荐监测氧合指数，及时干预

～肾脏替代：合并急性肾损伤（发生率高于其他类型胰腺炎）时，连续性肾脏替代治疗（CRRT）不仅可清除炎症因子，还能有效降低TG水平

3 、并发症防治

HTGP患者更易发生感染性胰腺坏死、胰周脓肿等并发症。预防性抗生素不推荐常规使用，但一旦证实感染，应选用胰腺穿透性强的抗生素（如碳青霉烯类）。对于胰腺坏死伴感染、腹腔间隔室综合征等外科急症，微创坏死组织清除术（如视频辅助腹膜后清创术）较传统开腹手术更具优势，可降低手术创伤

五、预防复发与长期管理：从“治已病”到“治未病”

1 、药物治疗

贝特类药物：非诺贝特（首选） 通过激活PPARα增强LPL活性，降低TG幅度达40%-60%，是预防复发的基石

他汀类药物：当合并高LDL-C时（如混合性高脂血症），瑞舒伐他汀或阿托伐他汀可协同降脂

新型制剂：PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗）对家族性高脂血症患者效果显著，尤其适用于传统药物控制不佳者

ω-3脂肪酸：高纯度处方制剂（如EPA/DHA）可辅助降低TG，但需注意剂量（>4 g/天）

2 、生活方式干预

饮食调整：严格低脂饮食（每日脂肪<50 g），避免饱和脂肪酸（动物脂肪）及反式脂肪酸（油炸食品）；增加膳食纤维（燕麦、蔬菜）；戒酒；推荐使用橄榄油和鱼油

运动处方：有氧运动（如快走、游泳）每周≥150分钟，靶心率（170-年龄）。运动可提升LPL活性20%-40%，降低TG水平

科学减重：肥胖者（BMI>28）建议减重10%，但需避免节食减肥（可能升高TG）。目标BMI控制在20-25 kg/m²

3 、监测与随访

HTGP患者需建立长期随访计划：

～血脂监测：初期每1-2个月检测TG，稳定后每3-6个月复查，目标值<5.6 mmol/L（预防复发阈值）

～胰腺评估：每年行腹部超声或MRCP评估胰腺结构；出现新发糖尿病时检查胰岛功能

～基因筛查：复发性HTGP或家族史阳性者建议检测LPL、APOC2、GPIHBP1基因，指导个体化用药

六、 总结与展望

高三酰甘油血症性胰腺炎是一种与代谢紊乱密切相关的危重疾病，其发病率随肥胖和代谢综合征的流行而攀升。该病的本质是脂肪代谢失衡引发的胰腺自身损伤，临床特征表现为重症率高、复发率高，但通过早期识别“牛奶血”（乳糜血）、及时降低TG（胰岛素/肝素/血浆置换）及器官支持可显著改善预后。

预防复发的关键在于多维度管理：药物干预（非诺贝特为核心）、饮食控制（低脂高纤维）、规律运动（每周150分钟有氧）及定期监测（TG<5.6 mmol/L）。新兴的基因检测技术有望实现精准分型，指导个体化治疗。PCSK9抑制剂、新型脂蛋白脂肪酶激动剂等药物研发也为难治性患者带来希望。

需要强调的是，HTGP的防治不仅是医疗问题，更是生活方式重塑的过程。医患协同、家庭支持、社会健康教育的结合，才能有效遏制这一“吃出来的疾病”的蔓延趋势。未来研究应聚焦于遗传-环境交互作用机制、复发预测模型及微创治疗优化，进一步提升HTGP的防治水平。