导语： 在我们脖子的两侧，各有一条至关重要的血管——颈动脉，它们像两条高速公路，源源不断地将富含氧气的血液输送至大脑。当这些“高速公路”的内壁上堆积起厚厚的“垃圾”（动脉粥样硬化斑块），血流就会受阻甚至中断，引发中风（脑卒中）。颈动脉内膜剥脱术（Carotid Endarterectomy, CEA）就是一种历经数十年验证、被公认为清除这些堵塞物的“金标准”外科手术。让我们一起深入了解CEA，看看它是如何守卫我们的大脑健康。

一、颈动脉狭窄：脑卒中的“定时炸弹”

•解剖基础： 颈总动脉在颈部中上段分叉为颈内动脉（供应大脑大部分区域）和颈外动脉（主要供应面部）。粥样硬化斑块最容易发生在颈总动脉分叉处及颈内动脉起始段。



•危险因素：

1、不可控因素： 年龄（>60岁风险增高）、性别（男性风险略高）、家族史。

2、可控因素： 高血压、高脂血症（尤其是低密度脂蛋白胆固醇LDL-C升高）、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动。



•狭窄的危害：

1、脑缺血： 斑块使血管管腔变窄，导致流向大脑的血流量减少，引起头晕、短暂性脑缺血发作（TIA，俗称“小中风”）。

2、栓塞： 斑块表面的血栓或斑块碎片脱落，随血流堵塞远端更细小的脑动脉，造成突发性脑梗死（中风）。

3、颈动脉狭窄与中风： 约20-30%的缺血性脑卒中由颈动脉狭窄引起 。狭窄程度越高，中风风险越大。尤其是发生过同侧TIA或脑卒中的症状性患者，风险急剧升高。

二、CEA手术：精准清除“路障”

•核心目标： 清除堵塞颈动脉的粥样硬化斑块和病变的内膜层，重建正常血流通道，预防中风。



•详细步骤揭秘（通常在全麻下进行，也可选择局部麻醉）：

1、切口： 在颈部一侧，沿胸锁乳突肌前缘作一纵向切口。

2、暴露血管： 仔细分离肌肉和组织，充分暴露颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，控制血流。手术医生会用精细器械小心分离血管周围组织，避免损伤重要的神经（如迷走神经、舌下神经、喉返神经）。

3、阻闭血流： 在计划切开部位的上方和下方，分别用特制的血管夹或血管带暂时阻闭颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉。

4、切开动脉： 医生会选择两种主流方式之一切开颈动脉：

  --经典式： 沿颈动脉长轴纵行切开病变段。

  --翻转式（Eversion Technique）： 将颈内动脉在其起始部斜行切断，像翻袜子一样将动脉外翻，切除斑块后再缝合回去。此方式缝合较快，术后再狭窄率可能较低。

5、剥离斑块： 这是最关键的一步！ 医生用精细的剥离子（类似微型铲刀或刮匙），极其谨慎地将黄色或白色的粥样硬化斑块连同病变的内膜（血管最内层）从动脉壁上完整地剥离下来。这个操作需要在显微镜或放大镜下进行，必须确保剥离干净（尤其是两端“舌片”样结构要去除干净），避免残留或形成内膜“活瓣”（Flap）。

6、管腔处理与缝合：

仔细冲洗管腔，冲掉可能残留的碎屑。部分患者会选择在切口处缝合一块补片（Patch，常用自体静脉或合成材料），以扩大血管管腔，降低术后再狭窄风险。用精细的缝线严密缝合动脉切口。

7、恢复血流： 依次松开远端（颈内动脉）、近端（颈总动脉）的血管夹或血管带，让血液重新流入大脑。医生会仔细检查缝合口是否有渗血。

8、关闭切口： 逐层缝合肌肉、皮下组织和皮肤，放置引流条或引流管（通常次日拔除）。



•手术关键点：

1、神经保护： 识别并保护颈部神经（喉返神经、迷走神经、副神经等）避免损伤至关重要。损伤会导致声音嘶哑、吞咽困难、耸肩无力等。

2、血流管理： 术中临时阻断血流时，有多种方法保护大脑：

    -常规阻闭： 快速操作，依靠脑部侧支循环。

    -术中转流（Shunting）： 在阻断段临时植入一根细管，使部分血液绕过阻断区域持续供应大脑。通常在侧支循环差或脑电图监测提示缺血的病人中使用。

    -术中神经功能监测： 如脑电图（EEG）、经颅多普勒（TCD）等，实时评估大脑是否缺血。

3、斑块剥离技巧： 彻底、完整剥离斑块且不损伤血管中膜层是保证效果和减少术后血栓、再狭窄的关键。两端“舌片”必须处理干净。

三、谁需要做CEA？——严格的适应症筛选

CEA并非所有颈动脉狭窄患者都适用，需要神经内科、神经外科、血管外科医生等多学科团队（MDT）基于个体化风险评估后共同决策。

1、最佳获益人群（有明确证据支持）：

-症状性狭窄： 在过去6个月内发生过狭窄同侧的TIA或非致残性缺血性脑卒中患者，且颈动脉狭窄程度 ≥70%（通过精确的无创或有创血管造影确认，如超声/CTA/MRA/DSA）。

-特定无症状狭窄： 颈动脉狭窄程度非常严重（≥70%），预期寿命较长（>5年），且患者手术相关并发症风险很低（围手术期死亡或中风风险<3%）时。CEA对无症状患者的获益相对小于症状性患者，需更慎重权衡利弊。

2、相对适应症（需个体化评估）：

--症状性狭窄程度50-69%的患者（获益小于≥70%者）。

--无症状狭窄60-69%但伴斑块溃疡等高危特征的患者（部分指南有不同推荐）。

--“串联”狭窄（如颈内动脉合并颅内动脉狭窄），CEA解决近端问题可能有助于改善整体血流或为后续处理创造条件。

--颈动脉蹼（Carotid Web）：一种少见的纤维肌性发育异常，可在颈内动脉起始处形成薄膜样结构，易致血栓栓塞中风。对于复发性栓塞性中风且确认为蹼所致者，CEA是有效的治疗选择。

3、禁忌症（通常不建议CEA）：

  •完全性堵塞（慢性闭塞）的颈动脉。

  •由非粥样硬化原因（如夹层、肌纤维发育不良、放疗后狭窄、大动脉炎）引起且适合血管重建者（此类情况可能更适合支架）。

  •狭窄同侧脑卒中导致严重神经功能障碍（如重度偏瘫、失语、意识障碍），功能恢复预期差。

  •合并其他严重基础疾病，预期寿命很短或手术风险极高（如严重心衰、不稳定心绞痛、未控制的严重心肺疾病、恶性肿瘤晚期、痴呆等）。

  •既往同侧颈部放疗史或根治性颈清扫术后，会增加解剖难度和并发症风险（相对禁忌）。

  •病变位置过高（如超过第二颈椎水平）或过低（如位于胸骨后），手术难以安全暴露者（相对禁忌）。



四、CEA vs. 支架（CAS）：孰优孰劣？

颈动脉支架成形术（Carotid Artery Stenting, CAS）是另一种重要的治疗选择。两者各有优劣：



如何选择？？？

•年龄<70岁、手术风险低的症状性重度狭窄患者，CEA通常是首选。

•年龄≥70岁、预期寿命长且解剖合适的无症状重度狭窄患者，CEA仍是重要选项。

•存在CEA禁忌或高风险情况（如颈部放疗后、既往根治性颈部手术、病变位置过高、严重心肺疾病无法耐受开放手术、对侧喉返神经麻痹、既往颈部有严重疤痕），或患者强烈偏好微创治疗，CAS是合理的选择。

•决策必须基于个体化评估（狭窄程度、症状性/无症状性、年龄、合并症、解剖条件、患者意愿）和MDT讨论。

五、CEA手术前后：你需要知道的重要事项

1、术前准备：

详细评估： 神经学评估、颈部血管超声、CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA），必要时行数字减影血管造影（DSA）。心电图、心脏超声评估心功能，血常规、凝血功能、肝肾功能等常规检查。

2、药物管理：

•抗血小板药： 阿司匹林（通常75-325mg/天）在术前术后需持续服用（除非有绝对禁忌）。有些中心会加用氯吡格雷，尤其是在选择支架置入的复合手术或极高危患者中。

•他汀类药物：强化他汀治疗（如阿托伐他汀40-80mg/天或瑞舒伐他汀20mg/天）必须使用并长期坚持，以稳定斑块、延缓进展。目标LDL-C至少<1.8 mmol/L (70mg/dL)。

•控制血、血糖达标。

•术前需停用可能增加出血风险的药物（如华法林、新型口服抗凝药、某些中草药），需医生指导具体停药时间。

3、戒烟！ 吸烟显著增加围手术期并发症和远期再狭窄风险。

4、术后恢复与管理：

～住院观察： 术后需在监护病房观察至少24小时，严密监测生命体征（特别是血压波动）、神经功能状态、颈部伤口情况、血肿和呼吸状况（喉神经影响声门关闭可能引起喘鸣）。

～警惕主要并发症：

--脑卒中/心肌梗死： 最严重的并发症，发生率在高质量医疗中心约为1-3%（症状性）/ <3%（无症状性）。术后24-48小时是高发期。

  --高灌注综合征（CHS）： 这是CEA特有的严重并发症！ 长期严重狭窄解除后，脑血管自动调节功能受损，大脑突然获得过多血流，导致同侧头痛（术后新出现头痛需高度警惕）、抽搐甚至脑出血。严格控制术后血压（通常要求比基线低10-20%）是预防关键。

  --颈部血肿： 可能导致气道压迫（表现为呼吸困难、声音嘶哑加重、吞咽困难），需紧急床边拆线减压。

  --颅神经损伤： 一过性损伤较常见（舌下神经下垂、声带麻痹等），多数于1-3月内恢复。永久性损伤少见。

  --伤口感染/裂开： 发生率较低，但需关注。

  --再狭窄： 术后需规律随访（超声），早期再狭窄（<2年）多与内膜增生有关，晚期再狭窄（>2年）常为新的动脉粥样硬化。

～长期管理：

•长期双重抗血小板（通常阿司匹林+氯吡格雷3-6个月），之后改为单药阿司匹林终身服用。

•终身强化他汀治疗。

•严格控制血压（目标<140/90mmHg，理想130/80mmHg）、血糖（如HbA1c<7%）。

•戒烟、健康饮食、规律运动、控制体重。

•定期随访： 术后1月、6月、12月，之后每年一次进行颈动脉超声检查，评估血流情况和有无再狭窄。定期复诊评估药物使用和危险因素控制情况。

六、总结与展望

颈动脉内膜剥脱术（CEA）是一项成熟且疗效确切的预防性手术。它通过直接清除颈动脉内的“垃圾”斑块，为大脑恢复充足血供，在严格筛选的患者中（尤其是近期发生症状的重度狭窄患者），能显著降低致命或致残性中风的风险。其效果已通过NASCET（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial）、ECST（European Carotid Surgery Trialist）、ACST（Asymptomatic Carotid Surgery Trial） 等多项里程碑式大型随机对照试验得到充分证实。

然而，CEA并非一劳永逸。成功的CEA是脑卒中预防征程中的一个重要起点，而非终点。 术后终生坚持药物治疗（他汀、抗血小板药等）和严格生活方式干预（戒烟、健康饮食、运动）是维持血管健康、防止对侧或他处血管发生狭窄的基石。随着医学技术发展，CEA本身（如补片选择、神经保护策略）和围手术期管理（麻醉技术、血栓预防）也在不断优化。对于CEA高危的患者，微创的颈动脉支架成形术（CAS）提供了另一种选择。未来，精准化的术前评估（如斑块影像学分析）、个体化的手术方案选择和更有效的抗动脉粥样硬化新药应用，将进一步优化颈动脉狭窄患者的预后。



各种颈动脉内膜斑块

参考文献：

1、2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021;52(7):e364-e467.

2、European Stroke Organisation guideline on endarterectomy and stenting for carotid artery stenosis. Eur Stroke J. 2021;6(2)

3、Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, et al. Editor's Choice - 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;55(3):305-368.