下腔静脉滤网（IVCF）是一种金属网状装置，主要用于预防下肢深静脉血栓（DVT）脱落引发致命性肺栓塞（PE）。然而，滤网的滥用或不当置入可能导致严重并发症（如血栓形成、血管损伤、临近其他器官损失等）。因此，严格遵循置入原则至关重要。本文从适应症、禁忌症、操作要点及术后管理等方面进行系统阐述。

一、置入适应症：严格把握，避免滥用

（一）绝对适应症

抗凝治疗禁忌：患者存在出血高风险（如近期脑出血、活动性消化性溃疡）或抗凝药物过敏。

抗凝治疗失败：即使规范抗凝仍复发PE或DVT进展。

急性PE合并DVT：需紧急干预的高危患者（如血流动力学不稳定）。

（二）相对适应症

高危DVT患者：如近端DVT合并暂时性抗凝禁忌（如术后早期）。

创伤或术后患者：短期内无法抗凝（如骨科大手术、严重创伤）。

心肺功能不全者：PE风险极高且抗凝耐受性差。

（三）非适应症

无DVT证据的PE预防、单纯预防性置入（如长途旅行者）等场景不推荐。

二、禁忌症：哪些情况不能放？

（一）绝对禁忌症

下腔静脉解剖异常（如严重狭窄、闭塞或先天性变异）。

滤器置入部位存在活动性血栓（需先溶栓或取栓）。

（二）相对禁忌症

严重凝血功能障碍（如INR<1.5或血小板<50×10⁹/L）。

感染活动期（如败血症）。

预期寿命短（如晚期肿瘤恶病质）。

三、滤器选择：类型与位置的科学决策

（一）滤器类型

可回收滤器：优先选择，适用于短期保护（如术后3-6个月，具体可回收时间窗口需严格遵守产品说明书），需定期评估回收时机。

永久滤器：仅用于长期抗凝禁忌或高风险患者（如：恶性肿瘤，预期生存时间<3年）。

（二）置入位置

肾静脉下方：通常置于肾静脉开口下方1-2cm处，避免影响肾血流。

特殊情况：如肾静脉血栓或解剖异常，可调整至髂静脉水平。

四、操作要点：影像引导与技术规范

影像学引导

超声或DSA：实时引导可减少血管损伤，定位更精准。

CT静脉成像：术前评估下腔静脉解剖及血栓分布。

技术关键

导管鞘选择：根据血管直径选择合适尺寸（通常12-14F）。

滤器释放角度：保持垂直于下腔静脉长轴，避免倾斜（＞30°易嵌入血管壁）。

释放前确认：确保滤器未覆盖肾静脉，且无游离血栓。

五、术后管理：预防并发症的核心

1、抗凝治疗

抗凝治疗：滤器置入后需继续抗凝（推荐新型口服抗凝药，如利伐沙班等），除非存在绝对禁忌。

长期管理：可回收滤器患者需在回收前维持抗凝，防止滤器内血栓形成。

2、随访监测

影像学复查：术后1、3、6个月通过超声或CT评估滤器位置及血栓情况。

症状观察：警惕胸痛、呼吸困难（提示PE）或腰背部疼痛（提示滤器压迫）。

3、滤器回收

时机选择：在血栓风险解除后尽早回收（一般≤2周）。重点强调医患沟通，告知患者滤网取出时限，提高患者依从性，预防因延误取出时间导致滤网取出困难。

困难处理：若滤器倾斜或嵌顿，需采用球囊扩张、双向抓捕等技术，必要时转为开放手术。

六、并发症预防：从规范到细节

1、滤器相关血栓（FVT）

原因：滤器长期滞留或抗凝不足。

预防：缩短留置时间，术后强化抗凝。

2、下腔静脉穿孔

原因：滤器植入过深或血管壁薄弱（如高龄、动脉粥样硬化）。

预防：术中精准定位，避免滤器尖端进入右心房。

3、感染

预防：严格无菌操作，术后监测体温及白细胞计数。

七、总结与指南推荐

核心原则

严格适应症：滤器不是万能预防工具，仅用于高风险人群。

个体化选择：根据血栓风险、抗凝条件及患者意愿制定方案。

动态评估：定期权衡利弊，及时取出或调整策略。

温馨提示：滤网置入是“治标”的权宜之计，规范抗凝才是“治本”之道！患者需与医生充分沟通，避免过度依赖滤器而忽视原发病治疗。

权威指南建议：

1、中华医学会指南：推荐可回收滤器作为首选，永久滤器需严格把握指征（2020版《下腔静脉滤器临床应用指南》）。

2、国际共识：美国放射学会（ACR）建议，滤器置入后应在3个月内评估回收可行性（J Vasc Interv Radiol, 2021）。